Реферат: Діагностика та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів
Узагальнюючи результати проведеного порівняльного аналізу, можна зробити висновок, що доопераційне мікробіологічне дослідження дозволяє у багатьох хворих встановити етіологічний фактор нагноєння у випадку грампозитивних мікроорганізмів, особливо стафілококів та коринебактерієподібних мікроорганізмів. Дослідження операційного матеріалу дозволяє уточнити етіологічний фактор, особливо за рахунок більш повного виявлення стрептококів, включно з анаеробними, та Gemellaspp.
Результати серологічних досліджень показали, що до операції у 45,3 % хворих виявлені діагностичні рівні антитіл до S.pyogenes, причому у 15,1 % – високі рівні антистрептолізину-О (АСЛ-О). Діагностичні титри антитіл проти S.aureusвиявлено у 90,9 % хворих, що загалом підтверджує тенденції, виявлені бактеріологічним дослідженням, але суттєво їх перевищуючи. Високі рівні антистафілококових антитіл спостерігали у 15,1 % хворих, як і АСЛ-О. Це може не тільки підтвердити наявність інфекції відповідної етіології, але свідчить про імовірність гематогенного шляху інфікування навколопротезних тканин як наслідок септичного стану.
Виявлення у сироватці крові С-реактивного білка свідчить про наявність запального процесу до операції у 66,7 % хворих, причому майже у половини досліджених хворих концентрація С-РБ була високою і складала 48-96 мкг/мл (3-4 +), що підтверджує високу активність запального процесу.
Протягом 1-2 тижнів після сануючого втручання частота виявлення діагностичних титрів антитіл проти S.aureus та S.pyogenes майже не відрізнялась від аналогічних показників до операції, але активність запального процесу, за концентрацією С-реактивного білка, суттєво знизилась: удвічі менше реєстрували випадків високої концентрації 48-96 мкг/мл – 25,0 % проти 48,5 %.
Через 3-4 тижні після сануючого втручання і пізніше тенденція до зниження активності запального процесу, за рівнями антитіл до S.aureus та S.pyogenes, виявилась більш чітко: частота рівнів АСЛ-О і високих, і діагностичних, знизилась у 1,5 рази, а високих титрів протистафілококових антитіл після 2 міс взагалі не спостерігали. Цю тенденцію підтвердили результати дослідження на С-РБ: частота позитивних реакцій знизилась з 66,7 % до 30,0 %, а високих концентрацій – з 48,5 % до 10,0 %.
Отриману динаміку серологічних даних, включно з С-РБ, ми вважаємо свідченням позитивного впливу сануючої операції та ліквідації в більшості випадків чи, принаймні, зниження активності запального процесу.
Це підтверджує діагностичну цінність показників С-РБ для встановлення діагнозу парапротезної інфекції та спостереження за її динамікою. Очевидно, що високі титри антитіл до S.aureus та S.pyogenes також можна вважати діагностично значущими. На користь зумовленості серологічних показників саме станом гнійного ускладнення, свідчить і той факт, що концентрація ревматоїдного фактора у 5 хворих на ревматоїдний артрит з нашої групи після санації практично не змінилась. Особливо важливим в аспекті об'єктивності етіологічної діагностики гнійного ускладнення після ендопротезування було вивчення наявності та рівня антитіл до виділених з операційного матеріалу аутокультур мікроорганізмів.
Діагностичні рівні антитіл при реакції аглютинації з аутокультурами виявлено у всіх 16 досліджених хворих проти всіх 22 виділених від них культур. Це підтвердило етіологічну роль цих мікроорганізмів у розвитку парапротезної інфекції та свідчить про їх здатність індукувати такі титри антитіл, як при звичайній кістково-гнійній інфекції.
Імунологічні дані отримані нами в доопераційному періоді у хворих з нагноєннями після ендопротезування, показали, що коливання показників клітинної ланки імунітету відбувається біля нижньої межі норми. Імунна відповідь розгортається переважно за рахунок гуморальних чинників, що є недостатнім для повноцінного антимікробного захисту
В післяопераційному періоді відбувалося помірне зниження як клітинних, так і гуморальних факторів захисту та рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що пояснюється реакцією організму на оперативне втручання. Починаючи з 1-2 го місяця спостереження у хворих відбувалось підвищення показників клітинного та гуморального імунітету та подальше зниження рівня ЦІК, що свідчить про нормалізацію імунологічних реакцій внаслідок санації вогнища. Ця тенденція зберігається і у віддалені строки спостереження від 4 до 12 місяців. У частини хворих не відбувалося нормалізації рівня ЦІК, які, до речі, є показником нейтралізації мікробних антигенів. Збереження високого рівня ЦІК, протягом тривалого часу, свідчило про нерадикальність оперативного втручання та вірогідність рецидиву запального процесу. У цих же хворих продовжували спостерігати імунодефіцитний стан по клітинним показникам. Враховуючи виявлені зміни, для оптимізації функціонування імунної системи, нами були запропоновані лікувальні заходи, основними принципами яких були: дезінтоксикаційна терапія та неспецифічна стимуляція клітинної ланки імунітету. Для проведення відповідної терапії використовували засоби інфузійної терапії, ентеросорбції а також імунотропні препарати комплексної дії: спленін, сирепар, ербісол та поліоксидоній, ці препарати справляють як імуностимулюючий, так і детоксикуючий та антиоксидантний вплив. Основною групою засобів для імунокорекції хворих з нагноєннями після ендопротезування були препарати тимусу – тимоген, вілозен та імунофан – і так звані тимомиметики - препарати, які за своєю дією подібні до препаратів тимусу – декаріс, метилурацил, нуклеїнат, гропринозин. Як показали наші спостереження імунокорегуючі препарати доцільно застосовувати як у передопераційній підготовці, так і в післяопераційному періоді і, при потребі, під час перебування хворого на амбулаторному лікуванні.
Ґрунтуючись на аналізі власних результатів досліджень та даних літератури, нами було розроблено алгоритм ранньої діагностики інфекційних ускладнень ендопротезування суглобів, в якому за основний ранній симптом взятий біль. При цьому комплекс наявних клінічних ознак співставляється з даними загально-лабораторних, серологічних, ультрасонографічних та рентгенологічних досліджень. При наявності рідини в оперованому суглобі (що підтверджується даними ультрасонографії) виконуємо пункцію цього суглоба, аспірацію його вмісту для цитологічного, бактеріологічного і серологічного дослідження та об’єктивізації патологічного процесу. Отримані негативні результати, при проведенні цих обстежень, спонукають до подальших досліджень та пошуку альтернативних джерел болю в суглобі (Рис. 1). Апробація діагностичних кроків розробленого нами алгоритму свідчить про його дієвість та ефективність.
Рис. 1. Алгоритм раннього виявлення гнійних ускладнень після ендопротезування.
Лікування хворих з гнійними ускладненнями ендопротезування кульшового та колінного суглобів не має великого різноманіття як за нашими власними спостереженнями, так і за даними літератури. Слід відмітити, що в спеціалізоване відділення кістково-гнійної хірургії вищезгадана категорія пацієнтів госпіталізується, нажаль, досить пізно, при наявності активного хронічного гнійно-некротичного процесу. Серед наших спостережень лише 7 (7,7 %) хворих (2 – з кульшовим та 5 – з колінним ендопротезом) були госпіталізовані у відділення до 3-х тижнів з моменту появи перших ознак запалення. Застосування діагностичного алгоритму та активної лікувальної тактики, в першу чергу, раннього сануючого хірургічного втручання, дало можливість зберегти імплантати, відновити опорну функцію кінцівки у п’яти із цих хворих (2 ендопротези кульшових суглобів та 3 – колінних). Слід відмітити, що обсяг рухів в едопротезованому суглобі цих пацієнтів суттєво зменшився за рахунок фіброзування запалених параартикулярних тканин. У решти (двох хворих) з ендопротезом колінного суглоба не було умов для збереження імплантату в зв’язку із значним рановим дефектом м’яких тканин в зоні ендопротезу.
Переважна більшість (84 – 92,3 %) досліджуваних нами пацієнтів була госпіталізована у відділення через кілька місяців чи навіть років з моменту перших проявів гнійно-некротичного процесу; у 37 % хворих на попередніх етапах були невдалі спроби (від одного до п’яти втручань) санації патологічного осередку без видалення ендопротезу. Нажаль, в таких випадках шансів на збереження штучного суглоба не було.
Лікувальна тактика, при цьому, передбачала:
- радикальну хірургічну санацію патологічного осередку із видаленням всіх компонентів ендопротезу та цементу (якщо він застосовувався);
- адекватне аспіраційне дренування кісткових та м’якотканинних порожнин;
- довготривале (4-6 тижнів, а інколи більше) застосування антибактеріальних препаратів згідно чутливості мікрофлори;
- медикаментозна корекція порушених гомеостатичних функцій організму, симптоматична терапія;
- проведення реабілітаційних заходів з метою відновлення опорної, а краще – і рухової функції хворої кінцівки.
При лікуванні гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового суглоба виконували операцію фіс?