Учебное пособие: Вопросы про поносы
У двух третей пациентов, подвергающихся операции по поводу тучности и ожирения (=jejunoileal), развивается хроническая диарея, как вторичный демпинг синдром с элементами мальабсорбции, непереносимости лактозы, и/или чрезмерным быстрым бактериальным ростом (= синдром дисбактериоза кишечника). Двадцать процентов пациентов после гастоэктомии с ваготомией получают диарею, которая продолжается сроком до 1 года после операции.
Родословная, демографические и социокультурные факторы
Пациенты с наличием в истории семейства синдрома РТК, целиакии, раковых заболеваний имеют повышенные риски развития диарей. Элементы демографической и социальной истории также могут также обеспечивать важные ключи, ведущие к диагнозу диареи. Эти элементы, обычно, включают:
Возраст. С возрастом заметно увеличиваются шансы иметь микроскопический колит, хроническую ишемию кишечника, колоректальный аденоматоз и карциноидный синдром. Пол. Синдром РТК, целиакия, микроскопический колит и злоупотребление слабительными средствами более часто представлены у женщин.
Этническая принадлежность. Непереносимость лактозы более распространена среди азиатов, индейцев и афроамериканцев. ; Синдром РТК - среди евреев ашкинази, а целиакия считается болезнью западных европейцев.
Путешествия и национальность. Хроническая диарея встречается у 1 % всех путешественников. Путешествие в развивающиеся страны, особенно в Африку или Восточную Азию, увеличивает вероятность паразитной или бактериальной причины хронической диареи.
Сексуальная история. Сексуальный анамнез и ориентация пациента должна быть изучена, чтобы оценить возможный риск HIV инфекций. Гонорея, хламидиоз и вирус герпеса могут также передаваться через анальные контакты.
Занятие. Работники здравоохранения, общественного питания, детских учреждений имеют определенно повышенный риск возникновения диареи и колитов. Они, также, более часто страдают диареями от злоупотребления слабительными.
Эмоциональные факторы. Эмоциональное напряжение заметно ухудшает признаки диареи среди пациентов с основными нарушениями в сфере ЖКТ. Это особенно важно для синдрома РТК.
Использование алкоголя. Большой однократный объем пищи, большие дозы алкоголя могут вызвать водянистую диарею, которая останавливается при прекращении приема алкоголя и нормализации режима питания. Хроническое злоупотребление алкоголем может провоцировать обострение хронического панкреатита, симптомом которого , часто, является стеаторея.
Физические нагрузки. Бегуны на длинные дистанции и велосипедисты часто испытывают диарею и другие признаки нарушения деятельности ЖКТ как в течение напряженной физической нагрузки, так и в покое.
Физикальные исследования
Физическая экспертиза редко может указывать на определенную причину диареи.
Однако основные физикальные данные и признаки о пациенте должны быть учтены и измеренны -- масса тела, температура, состояние кожи и др. Явные ортостатические реакции предлагают, обычно, истощение или дисфункцию автономной нервной системы (диабет или надпочечная недостаточность). Общее симптомы и ментальный статус могут показывать интоксикацию или хроническое истощение. Потеря массы тела более 15% обычно связаны с серьезностью диареи или недоеданием.
Некоторые изменения и повреждения кожи часто связаны с определенными видами болезней при хронической диарее. Например герпетиформный дерматит может свидетельствовать о возможной целиакии, узловатая эритема и гангренозная пиодермия о синдроме РТК, гиперпигментация - о болезни Аддисона, а мигрирующая некротизирующая эритема - о глюкогеноме (=glucagonoma).
Физикальное исследование брюшной полости чаще всего носит неопределенный характер. Не смотря на детальное изучение способов оценки состояния живота, большинство врачей терапевтов, на мой взгляд, обладают недостаточной техникой исследования. При осмотре живота необходимо обращать внимание на шрамы, напряжение брюшной стенки, наличие посторонних массивных образований, гепато-спленомегалию и избыточное количество жидкости в брюшной полости.
Выслушивание живота и обнаружение черезмерной флатуленции при диарее, часто предлагает синдром мальабсорбции, чрезмерно быстрый бактериальный рост (= дисбактериоз), обструкцию кишечника или быстрый кишечный транзит.
Очень высока диагностическая ценность при диарее исследований промежности и экспертиза анальнальной и ректальной зоны. Признаки фекальной недостаточности или недержания видны по изменениям кожи (хроническое раздражение), не полному закрытию анального отверстия ( заднего прохода) и слабому тонусу сфинктера.
А болезнь Крона обычно связана с изменениями кожи промежности - язвами, трещинами, нарывами, стенозами и фистулами этой зоны.
Другие, иногда связанные с хронической диареей признаки включают экзофтальм при гипертиреоидизме, увеличение или болезненность щитовидной железы (тиреоидит, карцинома щитовидной железы), афтозный стоматит (синдром РТК и целиакия), лимфоаденопатии (злокачественные процессы, инфекция или болезнь Уиппла), артриты ( болезнь Уиппла), хрипы над областью легких и сердечные шумы (карциноидный синдром) и синдром барабанных палочек (болезни печени, злоупотребление слабительными, злокачественные заболевания легких и других органов).
Лабораторные критерии злоупотребления слабительными ( Laxative)
1. Необходимо провести клизму с барием, чтобы проверить нормальную реакцию на очищение.
2. Провести сигмоскопию для выявления melanosis coli ( часто нормальный вариант).
3. Ощелачивание стула (фенолфталеиновая проба).
4. Спектрофотометрия* или тонкослойная хроматография мочи или жидкости стула: обнаружение anthraquinones, bisacodyl, phenolphthalein; может обнаружить anthraquinones > 32 час после одной дозы.
5. Измерение осмолярности стула: полезно только при < 250 mOsm/kg.
6. Измерение содержания натрия и калия в стуле; вычисление фекального осмотического промежутка: 290 – 2х (Концентрация натрия + концентрация калия)
7. Осмотический промежуток: если > 50 mOsm/kg, измерить! магний стула (обычно < 45 mmol/L или < 30 mEq в день).
8. Измерение содержания сульфатов и фосфатов стулат.
*Такие исследования обычно делаются в коммерческих лабораториях.
Образец стула должен быть жидким и заморожен. Запрос на злоупотребление слабительными" Laxative" обычно заканчивается хроматографией, спектрометрией и другими методами обнаружения anthraquinones, bisacodyl, phenolphthalein, масел, солей, минеральных масел, магния, и фосфата. Docusate натрия, активный компонент в Colace, может быть обнаружен по тонкослойной хроматографии, но не измерен количественно, так как нет в настоящее время доступных методик.
О классификациях диарей