Лечебная гимнастика призвана способствовать нормализации функции поврежденной конечности, суставов, ткани которых могут быть изменены в некоторых случаях из-за отсутствия или ограничения движений. Как указывают В.Ф. Башкиров, А.Г. Лобанчиков, Н.И. Гершбург (22), наилучшие функциональные исходы заболевания может дать только правильно поставленный метод комплексного лечения, в котором физическая культура является одним из главных компонентов.

Кроме использования лечебной гимнастики после снятия иммобилизации ряд авторов (9, 22, 34) рекомендуют проводить упражнения в водной среде. Чаще всего лечебной гимнастикой занимаются в общих пресных ваннах при температуре воды 35-38° через день по 15-20 минут. В основном при этом проводят как пассивные, так и активные движения. Занятия в ваннах часто заменяют использованием лечебной физкультуры в бассейне (26, 61).

Наряду с лечебной гимнастикой и водными процедурами в реабилитации больных после переломов трубчатых костей нижних конечностей в поздние сроки рекомендуется использование механотерапии (58). Механотерапия - одна из форм лечебной физической культуры представляет собой систему функционального лечения с помощью различных устройств и снарядов, применяемых в комплексе с другими средствами и методами в современной медицинской реабилитации больных. Упражнения на механоаппаратах способствуют улучшению крово- и лимфообращения, обмена веществ в мышцах и суставах, восстановлению их функции. Занятия на тренажерах приводят к увеличению ударного и минутного объема крови, улучшению коронарного кровоснабжения и легочной у вентиляции, повышению физической работоспособности.

Одним из методов комплексного лечения больных после переломов трубчатых костей нижних конечностей является физиотерапия (33). Основное ее значение заключается в ликвидации воспалительных явлений, уменьшении болей, стимуляции процессов регенерации. Применяются физиотерапевтические процедуры с целью повышения эластичности тканей и подготовки конечности к движению. В постиммобилизационном и восстановительном периодах считается целесообразным использование парафина и грязевых аппликаций (22).

Одним из наиболее эффективных методов, используемых в травматологии, является массаж. Его назначение во всех периодах реабилитации после переломов трубчатых костей нижних конечностей является физиологически обоснованным (3, 23).

В тоже время, анализ специальной литературы показал, что на сегодняшний день нет единого методологического подхода в комплексном применении физических средств после лечения переломов костей голени методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

1.2 Характеристика функционального состояния организма после переломов трубчатых костей нижних конечностей

При рассмотрении вопроса об использовании комплекса средств восстановления после оперативного лечения переломов костей голени, для более полного понимания изменений в нервно-мышечном и сумочно-связочном аппарате и профилактики осложнений в период восстановления, необходимо знать о тех процессах, которые происходят в организме в период иммобилизации, сроки регенерации костной ткани, отдаленные результаты восстановления.

Любое травматическое повреждение опорно-двигательного аппарата сопровождается как местными реакциями, так и общей нервно-рефлекторной реакцией организма с нарушением жизненных функций. Поэтому оно рассматривается как общее заболевание и называется травматической болезнью (3, 19). Травматическая болезнь - совокупность общих и местных патологических изменений, возникающих в организме в результате повреждения опорно-двигательного аппарата.

Непосредственно после травмы к наиболее тяжелым первичным общим проявлениям травматической болезни относятся: обморок, коллапс и шок (12). Первичные общие признаки травматической болезни проявляются в нарушении функций регулирующих систем - эндокринной, нервной, что приводит к ухудшению деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, кислородному голоданию, от которого вторично страдает ЦНС. Первичные местные проявления травматической болезни наблюдаются в регионе повреждения в момент травмы. К ним относятся: боль, припухлость, деформация конечности, патологическая подвижность, крепетация, нарушение функции поврежденного сегмента.

Вторичные общие проявления травматической болезни наблюдаются в жизнеобеспечивающих органах и системах после наложения иммобилизации. Причиной этих нарушений является дефицит двигательной активности. Как указывают З.М. Атаев (13) и Г.Э. Амитин (5), во время длительного пребывания человека в горизонтальном положении происходят отрицательные сдвиги в вегетативной сфере организма - в системах обмена веществ, кровообращения и дыхания. Это приводит к нарушению регуляторных механизмов сосудистого тонуса, развитию детренированности сердечно-сосудистой системы, уменьшению минутного и ударного объемов крови, общего объема циркулирующей плазмы, нарушению вегетативной регуляции функций сердца (48). Вторичные местные проявления травматической болезни формируются после наложения иммобилизации в регионе повреждения. Наиболее частыми осложнениями травматических повреждений являются контрактуры, тугоподвижность и анкилоз (52). Наряду с этим, происходят изменения в суставах: наблюдается атрофия костной ткани (26, 48), отмечаются дегенеративные изменения в суставном хряще. Со стороны синовиальной оболочки патологические изменения состоят в неравномерном распределении клеток и обеднении капиллярной сети, что, окружающих тканях материнского запаса для регенерата за счет катаболизма тканевых структур, мобилизации ресурсов тканей и включения всех звеньев нервной и гуморальной регуляции репаративного процесса). В зоне регенерации развивается пассивная гиперемия за счет расширения сосудов и нарушается их проницаемость. Вследствие застоя в кровеносных и лимфатических сосудах происходит уменьшение притока крови и кислорода, что вызывает изменения обмена веществ в клетках, окружающих зону перелома. В гематоме, окружающей перелом, содержатся специфические и неспецифические вещества, способные активизировать процессы пролиферации и дифференциации остеогенных и соединительно-тканных клеток, находящихся вблизи перелома.

2 стадия - образования и дифференцирования тканевых структур - результат дифференцирования клеток комбиального слоя надкостницы (периоста), эндооста, малодифференцированных плюропотентных клеток надкостницы и др. Недифференцированные клетки первичной бластомы, являясь полибластами, в зависимости от условий (степени адаптации, подвижности, васкуляризации костных фрагментов), могут превращаться в остеобласты, фибробласты, хондробласты с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцовой или хрящевой ткани. Эта стадия обычно длится 2 недели. Вторая стадия восстановительного процесса характеризуется максимальной интенсивностью синтеза органической матрицы кости в зоне перелома, компоненты матрицы плотно упаковывают зону перелома, образуя первичную соединительную спайку фрагментов.

3 стадия - образования ангиогенных костных структур - восстановление сосудистой сети формирующегося костного регенерата, а также минерализация его белковой основы. Эта стадия длится от 2 недель до 2-3 месяцев. Ее можно четко выявить рентгенологически через 4-5 недель, а к ее окончанию устанавливается сращение отломков.

4 стадия - перестройки и восстановления исходной архитектоники кости - поступление гормональных ретикуляторов, витаминов и других биологически активных веществ. Длится от 4 месяцев до 1 года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки сращения отломков зрелой кости. В этой стадии на месте бывшего повреждения обнаруживается кортикальный слой с подлежащей к нему надкостницей с наружной поверхности и эндостальным слоем с внутренней. Основными проявлениями этой стадии служат процессы окончательной перестройки и резорбции избыточного регенерата кости. По завершении процессов резорбции избыточных напластований в месте бывшего перелома механическая крепость костной спайки непрерывно нарастает, формируются пластинчатые структуры, т.е. в этой стадии процесса регенерации происходит восстановление анатомической целостности и функции кости. Наступает гомеостаз во вновь образованной костной структуре.

Из всего вышесказанного следует, что разработка оптимальной методики использования физических средств восстановления возможна лишь при углубленном изучении механизмов нарушений, возникающих при переломах трубчатых костей нижних конечностей. Это положение позволит успешно бороться с последствиями травматической болезни, которая сопровождается вторичными общими и местными патологическими изменениями. В связи с тем, что причиной формирования вторичных общих и местных проявлений является гипокинезический фактор, в процессе реабилитации больных необходимо использовать комплексный подход. Наиболее эффективными и доступными средствами борьбы с гипокинезией являются рационально подобранные физические упражнения в сочетании с ручным массажем и вибростимуляцией. Данные средства позволяют одновременно воздействовать на функциональные возможности поврежденной конечности и организма больного.

1.3 Лечебная физическая культура после переломов трубчатых костей нижних конечностей при компрессионно-дистракционном остеосинтезе

Двигательная активность человека в виде различных форм мышечной деятельности (труд, физические упражнения) играет важную роль в его жизни, она стала в процессе эволюции биологической потребностью.

Организм больного находится в неблагоприятных условиях не только из-за патологических изменений, но и вследствие вынужденной гипокинезии. Покой во время болезни необходим: он облегчает функционирование пораженного органа, так и всего организма, снижается потребность в кислороде и питательных веществах, способствует более экономной работе внутренних органов, восстанавливает тормозные процессы в ЦНС. Но если ограничения двигательной активности продолжаются долго, то снижение функций важнейших систем становится стойким, ослабевают процессы возбуждения в ЦНС, ухудшается функциональное состояние ССС и ДС, а так же трофика всего организма создаются условия для возникновения различных осложнений, выздоровление задерживается.

Рациональное использование физических упражнений улучшает нарушенные функции, ускоряет регенерацию, уменьшает неблагоприятные последствия вынужденной гипокинезии (Полуструев А.В. и др. 1999 год). З.М. Атаев (1973) отмечает, что режим двигательной активности оказывает влияние на соотношение возбудительно-тормозных процессов в ЦНС через подкорковые образования. Проведённые им исследования на животных показали, что течение восстановительных процессов при переломах трубчатых костей зависят от режима двигательной активности. Если активность не ограничивалась, биоэлектрические потенциалы мозга и реакции на стимуляцию характеризовались динамичностью нейрофизиологических процессов и быстрым возвращением к исходному уровню.

Положительное влияние на успех восстановительного лечения больных с повреждением опорно-двигательного аппарата оказывает лечебная физическая культура. Она способствует увеличению амплитуды движений в пораженных суставах, повышает силу окружающих их мышц и тем самым предопределяет восстановление утраченных возможностей и трудовых навыков больного.

Метод лечебной физической культуры в комплексной функциональной терапии использует физические упражнения как средство:

сохранения ослабленного организма больного в деятельном состоянии;

стимуляции его внутренних ресурсов в борьбе с заболеванием (повреждением) локомоторного аппарата;

предупреждения и лечения осложнений, возникающих в условиях вынужденного покоя;

ускорения ликвидации местных анатомических и функциональных проявлений заболевания (повреждения);

сохранения или восстановления приспособленности к воздействиям внешней среды;

восстановления трудоспособности (Саркизов - Сиразини И.М. 1954 г., Мошков В.Н. 1975 г.).

Особенностью метода лечебной физической культуры является использование принципа упражняемости - тренировки физическими упражнениями. Терапевтический эффект при тренировке больного физическими упражнениями возможен при соблюдении принципов системности воздействия, регулярности воздействия, длительностью применения физических упражнений, нарастания дозы, индивидуализации физических упражнений. (Мошков В.Н. 1972 – 1975 гг.).

Основой в реабилитации травматологических больных является борьба с травматологической болезнью, которая сопровождается вторичными общими и местными патологическими сдвигами. Весь цикл восстановления физической работоспособности пациентов с переломами трубчатых костей нижних и верхних конечностей ориентировано три периода: иммобилизационный, который разделён на три этапа; постиммобилизационный, состоящий из одного этапа; и восстановительный, состоящий из одного этапа. Этапы реабилитации сориентированы на стадии регенерации костной ткани и закономерности построения тренировочного процесса (Полуструев А.В. и др. 1999 год).

На первом этапе иммобилизационного периода приоритетной задачей является профилактика развития осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем (ССС, ДС, ЦНС, ЖКТ), т.е вторичных общих проявлений травматологической болезни.

Второй этап иммобилизационного периода предполагает решение задач повышение функциональных возможностей ССС и ДС, а так же направленное воздействие на восстановление физических качеств (силы быстроты и выносливости), в равной степени, т.е. восстановление аэробных и анаэробных компонентов общей работоспособности.