Доклад: Аспирационная пневмония
4. Структурные
а. Трахеостомия
б. Стриктура пищевода
в. Рак пищевода
г. Обструкция тонкой кишки
5. Травма
6. В детстве
а. Насильственное кормление
б. Беганье с инородным телом во рту
Аспирации жидкостей с нейтральной реакцией
Принято считать, что серьезные осложнения возникают при рН аспирата 2,5 или ниже. Однако многие ранние патологические изменения носят неспецифический характер и не зависят от величины рН аспирата. К ним относятся коллапс и расширение отдельных альвеол, рефлекторное закрытие дыхательных путей и интерстициальный отек легкого. Эти изменения возникают в течение нескольких секунд, вызывая значительный вентиляционно-перфузионный сдвиг и выраженную гипоксию. Если аспирируется материал с рН более 2,5, то степень повреждения зависит, кроме того, от химического состава аспирата и его объема. Аспирация жировых материалов приводит к хронической гранулематозной реакции, обусловливающей развитие липоидной пневмонии. Последствия аспирации нейтральных чистых жидкостей более легко устранимы с помощью поддерживающей терапии, однако аспирация больших количеств жидкости ассоциируется с высокой смертностью и существенной заболеваемостью.
Аспирация нейтральных жидкостей с частицами пищи
Аспирация нейтральных жидкостей с частицами пищи вызывает стойкую воспалительную реакцию, приводящую к геморрагическому пневмониту в пределах 6 часов после инцидента. По мере прогрессирования пневмонита развивается хроническая гранулематозная реакция, напоминающая таковую при туберкулезе легких, что может наблюдаться на рентгенограммах.
Аспирация жидкостей с кислой реакцией
Аспирация жидкостей с рН менее 2,5 вызывает тяжелые легочные поражения, аналогичные наблюдаемым при химических ожогах. Аспирация даже небольшим объемом такой жидкости (1 мл/кг) вызывает патологические изменения во всей паренхиме легкого уже через несколько секунд. Эти изменения включают рефлекторное закрытие дыхательных путей, деструкцию альвеол, продуцирующих сурфактант, альвеолярный коллапс и деструкцию легочных капилляров. В первые несколько часов после аспирации возникают внутрилегочная геморрагия слизистой оболочки, дегенерация бронхиального эпителия и отек легкого. Шунтирование крови может быть массивным, эластичность легких уменьшается. Нарушение целостности капиллярного русла альвеол приводит к большим потерям жидкости, что может потребовать восполнения циркулирующего объема. В результате появляется вторичная бактериальная инфекция. При обычной (внебольничной) аспирации наиболее часто выделяемыми бактериями являются анаэробы. У больных с аспирацией, возникающей после госпитализации, помимо анаэробов, часто высеваются грамнегативные аэробы, включающие Pseudomonas, Proteus и E.coli.
Аспирация инородных тел
Аспирация инородных тел может представлять непосредственную угрозу жизни, она ответственна примерно за 3000 смертей ежегодно. В 80 % подобных случаев аспирация наблюдается у детей, обычно в возрасте до 6 лет. Факторами риска в этом отношении являются беганье детей с пищей или какими-либо предметами во рту, насильственное кормление и судороги. У взрослых аспирация может быть результатом хирургических вмешательств в полости рта или носа, бессознательного состояния, плохого пережевывания пищи. Шестьдесят процентов инородных тел находят в правом бронхе, 19 % — в левом и 21 % — в гортани или в области голосовых связок. В тех случаях, когда при аспирации возникает полная обструкция, смерть вследствие асфиксии наступает в пределах нескольких минут, если только дыхательные пути не будут освобождены. В подобных случаях пострадавший обычно афоничен, цианотичен, часто обхватывает руками горло. Для устранения создавшегося препятствия требуется быстрое выполнение приема Хеймлиха. У пациентов с неполной обструкцией дыхательных путей отмечаются спазматический кашель, удушье и свистящее дыхание. При объективном исследовании могут обнаруживаться повышение температуры тела, свистящее дыхание на стороне поражения, ослабление дыхательных шумов, усиленный резонанс при перкуссии и асимметричное движение грудной клетки. Рентгенография способна выявить рентгеноконтрастное инородное тело. Чаще же на рентгенограммах грудной клетки (полученных при вдохе и выдохе) наблюдаются ателектазы, блокирование поступления воздуха или смещение средостения.
Лечение состоит в быстром бронхоскопическом удалении инородного тела. В некоторых случаях для извлечения предмета требуются трахеотомия или открытая торакотомия и бронхотомия. Больные, аспирирующие большие количества какого-либо специфического материала (например, грязи или песка), имеют повышенный риск обструкции ввиду трудной удаляемости подобных материалов. В тяжелых случаях показана бронхоскопия; однако и постуральный дренаж с перкуссией, как было показано, бывает достаточно эффективным, если он применяется в контролируемой ситуации.
Отдаленные осложнения аспирации инородных тел включают бронхоэктазы, кровохарканье, спонтанную перфорацию грудной стенки, абсцесс легкого, эмфизему и пневмонию.
Аспирация мекония
Аспирация мекония приводит к тяжелому химическому пневмониту и представляет существенную угрозу для 20 % новорожденных, при рождении которых отмечается загрязнение меконием амниотической жидкости. Адекватным пособием в таких случаях является очищение носа и глотки шприцем с резиновой грушей после рождения головы ребенка (до появления его плечиков). После завершения родоразрешения производят отсасывание содержимого трахеи до полного ее очищения, используя эндотрахеальную трубку. Это выполняется до начала инспираторных усилий младенца и перед применением положительного вентиляционного давления. К осложнениям данного синдрома относятся острая гипоксия, легочная гипертензия, бронхиальная обструкция и пневмоторакс.
2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Аспирация жидкости и орофарингеальных бактерий может возникнуть у здорового человека во время сна. Патологическая аспирация может быть "молчащей", и для ее выявления врач должен сохранять высокую степень подозрительности. Признаки гипоксемии, такие как тахипноэ, тахикардия и цианоз, могут появиться сразу же или через несколько часов после инцидента. При аускультации могут определяться явно свистящее дыхание и хрипы; больной может выделять большое количество пенистой, кровянистой мокроты.
При исследовании газов артериальной крови устанавливается выраженная гипоксия с респираторным алкалозом. Тяжелая аспирация способна привести к респираторной недостаточности с комбинированным респираторным и метаболическим ацидозом.
Возможно быстрое развитие гипотензии и гиповолемического шока в связи с излиянием жидкости в альвеолярное пространство. Хотя клиническая картина может напоминать легочный отек, функция левого желудочка остается нормальной, а гемодинамический мониторинг обычно устанавливает высокий сердечный индекс при нормальном или сниженном давлении в правой половине сердца.
На рентгенограмме легких обнаруживается диффузная альвеолярная и интерстициальная инфильтрация или же лобарный или сегментарный инфильтрат. Наиболее часто поражается нижняя доля правого легкого, так как правый главный бронх непосредственно ведет к правой нижней доле. Если пациент находится в положении Тренделенбурга, то воспалительные инфильтраты чаще захватывают подмышечный сегмент правой верхней доли и апикальный сегмент правой нижней доли.
У лиц с хронической аспирацией могут наблюдаться повторные вспышки пневмонии, особенно с вовлечением правой нижней доли или подмышечного сегмента правой верхней доли.
3. ОСЛОЖНЕНИЯ
В то время как острая дыхательная недостаточность является наиболее серьезным осложнением острой легочной аспирации, ее хронические последствия включают легочный фиброз, абсцесс легкого и эмпиему. Смертность, связанная с этими осложнениями, составляет 40—70 % при аспирации жидкостей с рН менее 2,5; она гораздо выше при аспирации жидкостей с рН менее 1,8. Смертность при аспирации сильно загрязненного материала (как при кишечной обструкции) приближается к 100%.
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого — это образование в паренхиме легкого полости в результате локального нагноения с центральным некрозом, обычно после аспирации орофарингеальных секретов. Каки при других формах пневмонита, факторы, подавляющие кашлевой или рвотный рефлекс (такие как анестезия, удаление зуба, нарушения двигательной функции пищевода, стриктуры или раковое поражение), предрасполагают к аспирации. Другими легочными заболеваниями, способствующими образованию абсцесса, являются пневмония, легочная эмболия с кистозным инфарктом, рак, септические эмболы, васкулит и инфицированные кисты. Наличие периодонтального заболевания имеет большое значение для формирования анаэробных легочных абсцессов ввиду возрастания инокуляции микроорганизмов в аспират. Возникновение легочных абсцессов является большой редкостью у лиц без зубов.