Доклад: Атипичные нейролептики в психиатрии
Исходя из рассмотренных данных, напрашивается вывод о том, что в определенной мере антидефицитарные свойства атипичных нейролептиков обусловлены отсутствием их способности вызывать побочные экстрапирамидные эффекты, главным образом паркинсонизм, при применении в оптимальном режиме доз. Иными словами, мы снова приходим к выводу о частичной обусловленности негативной симптоматики побочными экстрапирамидными эффектами. Понятно, что данная симптоматика должна рассматриваться как вторичная.
Таковы самые общие вопросы, возникающие при знакомстве с атипичными нейролептиками безотносительно конкретного препарата. В то же время вопрос о сходстве или различиях между отдельными представителями этой группы соединений остается открытым. Имеющиеся литературные данные говорят скорее о сходстве, чем различиях между ними, хотя такая оценка характерна для большинства западных психиатров вообще в отношении всех нейролептиков.
Признавая ряд общих особенностей спектра действия новых атипичных нейролептиков, нельзя не отметить некоторые свойства, которые отличают их друг от друга.
Так, рисперидон , на наш взгляд, является препаратом, который в наибольшей степени показан для лечения больных шизофренией с преобладающей симптоматикой галлюцинаторно-параноидного круга на фоне уже имеющейся негативной симптоматики в виде аутизма, отрешенности, недоступности, социальной дезадаптации и эмоционального снижения. Как показывают собственные предварительные данные, на препарат в первую очередь хорошо реагируют симптомы I-го ранга по Курту Шнайдеру, которые включают такие признаки, как бредовое восприятие, “голоса”, в том числе императивного характера, бредовые идеи воздействия на сому и бред отнятия мыслей и влияния на чувства, влечения и желания. Влияние рисперидона на симптомы II-го ранга не является столь однородным и универсальным. При этом препарат показан больным, у которых имеются симптомы галлюцинаторного круга, а также признаки “закупорки” мыслей, т.е. так называемые шперрунги. В меньшей степени препарат влияет на переживания отчуждения, хотя и в этих случаях может наблюдаться положительная динамика. Наконец, на такие признаки II-го ранга, как навязчивости и нарушения настроения (депрессия), препарат практически не влияет. Иначе говоря, можно считать, что рисперидон противопоказан больным с преобладающей симптоматикой обсессий и депрессии, что вполне объяснимо с учетом антисеротонинергической активности соединения.
Собственно, антинегативное действие рисперидона проявляется в том, что больные уже практически с первой недели его применения становятся более живыми и активными, у них возобновляется интерес к окружающим их событиям и людям, исчезает недоступность и на первое место выступают нормы человеческого поведения, приветливость, откликаемость на события. Вопрос о том, в какой мере эта динамика поведения обусловлена непосредственным влиянием препарата на негативную симптоматику, а в какой - опосредованным влиянием через устранение бреда и галлюцинаций, остается открытым.
Побочные экстрапирамидные явления при лечении рисперидоном возникают лишь при высоком уровне доз - свыше 8-10 мг/сут. В этой связи рекомендуется применять препарат в диапазоне 4-6 мг/сут.
Имеющиеся литературные данные показывают, что рисперидон может с успехом применяться для лечения больных шизофренией с явлениями терапевтической резистентности к традиционным нейролептикам. Собственные наблюдения в целом подтверждают эту закономерность. При этом положительного терапевтического эффекта от применения рисперидона можно достичь у больных с резистентностью, когда их клиническая картина характеризуется мономорфной психопатологической симптоматикой, в частности, застывшими состояниями вербального галлюциноза у так называемых “носителей голосов”, либо поблекшими, но сохраняющимися параноидными симптомокомплексами. При лечении подобных состояний уже в течение первых двух недель происходит своеобразное “разрыхление” инертной структуры психотических состояний, что проявляется иногда в усилении бредовых и галлюцинаторных феноменов на фоне повышения активности больных, возбуждения при большей доступности и открытости. Подобное усиление психотических феноменов, однако, в последующем сменяется довольно быстрой их редукцией и исчезновением, что сопровождается продолжающейся нормализацией поведения больных.
Профиль психотропного эффекта оланзапина имеет некоторые отличия от рисперидона. Для оланзапина в первую очередь характерно наступление активирующего эффекта, что может проявляться в усилении психомоторного возбуждения, впрочем, не достигающего чрезмерного уровня.
При этом на первый план выступает доступность больных в плане своих психотических переживаний и лишь в последующем снижается выраженность бредовых и галлюцинаторных феноменов.
К особенностям действия оланзапина следует отнести своеобразную гамму трофотропных эффектов, что проявляется в усилении аппетита, улучшении общего физического тонуса, нормализации цвета кожных покровов и повышении массы тела. При этом, как следует из данных собственного исследования, имеется положительная корреляция между увеличением массы тела по крайней мере до 3 кг и наступлением терапевтического эффекта через 2, 4 и 6 недель терапии. Дальнейший прирост массы тела, однако, уже значения для наступления терапевтического эффекта не имеет, но может продолжаться. Подобные трофотропные эффекты оланзапина обычно рассматриваются в качестве выраженных побочных эффектов. Тем не менее, как показывает собственный опыт, наибольшего прироста массы тела следует ожидать у больных с изначально низким весом. Из этого следует, что препарат можно использовать для лечения больных с истощением при широкой группе синдромов “нервной анорексии”, хотя это требует проведения специального исследования.
Оланзапин может применяться в довольно узком диапазоне доз - от 5 до 20 мг/сут. Существенно, что этого уровня доз достаточно для лечения больных с терапевтической резистентностью. В случаях выраженной депрессивной и обсессивно-компульсивной симптоматики назначать оланзапин не следует, поскольку существует риск усиления названной симптоматики.
Побочных экстрапирамидных эффектов в режиме названных доз препарата установлено не было, хотя у части больных возникали явления легкой акатизии.
Кветиапин является самым молодым препаратом из атипичных нейролептиков. К достоинствам его следует отнести то, что он может применяться в довольно широком диапазоне доз - от 100 до 900 мг/сут., хотя эффективность кветиапина была установлена только для довольного высокого уровня, превышающего 300 мг/сут. К преимуществам препарата относится и то, что он не вызывает ни побочных экстрапирамидных эффектов, ни гиперпролактинемии. Последнее отличает его не только от традиционных, но и других атипичных нейролептиков. С учетом того, что гиперпролактинемия патогенетически связана не только с гинекомастией и галакторреей, но и остеопорозом и водной интоксикацией у больных шизофренией, значение кветиапина как нейролептика переоценить трудно.
Собственно, профиль психотропной активности кветиапина включает довольно равномерное воздействие на весь психоз в целом. Антипсихотический эффект становится очевидным на 3-4-й неделе и характеризуется как устранением продуктивной психотической симптоматики, так и уменьшением выраженности явлений негативного круга.
В приведенной работе были рассмотрены лишь некоторые самые общие вопросы терапии больных шизофренией с помощью атипичных нейролептиков. При этом становится ясно, что все рассмотренные препараты, несмотря на то, что относятся к категории атипичных, имеют больше сходства с классическими нейролептиками. Отличия, которые имеют на самом деле место, затрагивают способность вызывать побочные эффекты и влиять на негативную симптоматику, хотя по последнему параметру новые препараты лишь количественно, а не качественно отличаются от классических. Тем не менее к несомненным преимуществам новых препаратов следует отнести то, что они могут с успехом применяться для лечения форм с терапевтической резистентностью к классическим препаратам.
Наконец, нельзя не затронуть и фармакоэкономического аспекта проблемы, поскольку полагают, что широкое внедрение атипичных препаратов будет способствовать экономии средств, отпускаемых на социореабилитационные мероприятия больным шизофренией.
Понятно, что внедрение атипичных нейролептиков расширяет возможности терапевтического выбора при лечении больных шизофренией при снижении риска возникновения побочных эффектов, в том числе и необратимого характера.
Авторский коллектив km.ru, http://www.megabook.ru
Психологическое значение формы стола
Форма стола имеет не только протокольное значение, но и психологическое, так как во многом может влиять на итоги ваших переговоров с посетителем или партнером.
Часто в рабочих кабинетах столы ставятся буквой Т. Чем выше положение занимает руководитель, тем больше эта буква. Посетителю часто предлагают сесть за такой стол, во главе которого находится хозяин данного кабинета. В этом случае сразу проявляются отношения доминирования. Сказанное не означает, что не следует иметь у себя подобные столы, просто надо хорошо себе представлять, что означает такая рассадка. Когда доминирование надо подчеркнуть, тогда она вполне оправдана. Бывают ситуации, в которых хозяин кабинета выступает на равных со своим собеседником. В этом случае, если позволяет площадь кабинета, можно отдельно поставить стол для проведения деловых бесед. Такой стол может также использоваться и для совещаний с подчиненными, когда руководитель не желает навязывать своего мнения, быть какое-то время с ними «на равных».
Квадратный стол может создать атмосферу соревновательности или вызвать оборонительные реакции. Он может использоваться для проведения коротких деловых обсуждений. Люди, расположенные по правую сторону от вас, скорее всего, будут более расположены к сотрудничеству с вами, чем те, которые сидят слева. А сидящие напротив вас — настроены наиболее оппозиционно.
Прямоугольный стол чаще всего используется при проведении переговоров. Чем шире стол, тем больше не только физическая, но и психологическая дистанция между участниками переговоров. А это значит, что тем легче сказать «нет» противоположной стороне. Слишком узкий стол создает дискомфорт у участников переговоров — кажется, что партнер «заглядывает» вам в записи.
Круглый стол создает более свободную атмосферу. Он хорош при совместной работе над проектом. Не случайно существует выражение «беседа за круглым столом». Круглый стол снимает статусные различия между участниками переговоров или беседы. В результате этого руководитель и подчиненные психологически в значительной степени оказываются на одном уровне. Он подразумевает равноправие участников, а также часто неформальную беседу, свободный обмен мнениями и взглядами. При рассадке за круглым столом важно предусмотреть, чтобы его пространство в равной мере было распределено между участниками. Беседа за журнальным столиком будет носить еще более неформальный, неофициальный характер. Если при этом хозяин кабинета предлагает гостю чашку чая или кофе, то тем самым он настраивает его на дружеский тон. В такой беседе деловые отношения могут быть затронуты в самом общем виде. Но даже, если в кабинете есть только один Т-образный стол, а принимающий гостя не желает демонстрировать доминирование над своим собеседником, то он может выйти и сесть напротив, или при менее официальном разговоре — наискось.