Доклад: История болезни по эндокринологии
Кожные покровы : обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.
Костная система : искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.
Мышечная система : хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.
Осмотр суставов : активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.
Лимфатические узлы : затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.
Органы дыхания : жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.
Органы кровообращения: Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости:
правая: у края грудины
левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)
верхняя: II ребро
При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.
Органы брюшной полости: аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.
Мочевыделительная система : жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа: степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.
Молочные железы: при пальпации узлов нет.
Нервно-психическая сфера : больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.
При проведении обследований получены следующие результаты:
Общий анализ крови:
Эритроциты 4,68 х 1012 /л
Гемоглобин 138,8 г/л
Гематокрит 40%
Лейкоциты 7,53 х 109 /л
ЦВП 0,89
СОЭ 4 мм/ч
Тромбоциты 224,5 х 109 /л
Общий анализ крови в пределах нормы.
Биохимический анализ крови:
| Показатель | Результат | Норма |
| АСАТ | 82 ЕД/л | 10 – 40 ЕД/л |
| АЛАТ | 41 ЕД/л | 10 – 40 ЕД/л |
| Глюкоза | 84 мг/дл | 70 – 110 мг/дл |
| Общ. холестерин | 241 мг/дл | 150 – 250 мг/дл |
| триглицериды | 155 мг/дл | 50 – 150 мг/дл |
| ЛПОНП | 31,1 мг/дл | 10 – 30 мг/дл |
| Na+ | 147 ммоль/л | 135 – 145 ммоль/л |
| K+ | 4,42 ммоль/л | 3,5 – 5,0 ммоль/л |
| Cl+ | 112,7 ммоль/л | 98 – 110 ммоль/л |
Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na+ , Cl+ , общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.