Доклад: Неотложные состояния в офтальмологии
Наиболее частыми признаками конъюнктивита являются покраснение и субъективное ощущение наличия за веками множества мелких инородных тел ("песчинок"). Бактериальный конъюнктивит редко сопровождается болью. Для него характерно слизисто-гнойное отделяемое на веках и ресницах, которое может быть обильным, вследствие чего веки склеиваются. Острота зрения страдает редко. Реакция зрачков на свет и исследование глазного дна не обнаруживают каких-либо особенностей. Определение внутриглазного давления следует отложить до стихания инфекционного процесса.
Стафилококковый аллергический конъюнктивит. Это особая разновидность бактериального конъюнктивита. Для него характерны небольшие белые изъязвления на лимбе (стафилококковые маргинальные изъязвления). Предполагается, что заболевание обусловлено аллергией к токсину стафилококка.
В большинстве случаев бактериального конъюнктивита эффективно местное лечение 10 % сульфаниламидом (в виде капель или мази). Закапывание производится каждые 2 часа бодрствующему пациенту. Разрешения процесса можно ожидать через 3—5 дней. При более серьезной инфекции показан тобрамицин (тобрекс). При тяжелой инфекции, требующей применения препаратов широкого спектра действия, очень эффективно назначение эритромицина (3 раза в день) и тобрамицина (каждые 2 часа). В случаях стафилококкового аллергического конъюнктивита часто добавляются кортикостероиды (в растворе) для сокращения сроков лечения. В любом случае вполне достаточно 3—5-дневного лечения. Не рекомендуется накладывать повязки на глаза.
Вирусный конъюнктивит
По покраснению и субъективным симптомам зуда и раздражения обычно не удается отличить бактериальный конъюнктивит от вирусного. Вирусный конъюнктивит чаще всего бывает двусторонним, а при бактериальном конъюнктивите может поражаться один глаз. Более того, выделения при вирусном конъюнктивите обычно бывают водянистыми, а при бактериальном — гнойными. Однако на основании одних только симптомов или клинических проявлений часто бывает очень трудно (а то и невозможно) отличить один вид конъюнктивита от другого. На практике большинство конъюнктивитов лечат местными антибиотиками. Риск такого лечения невелик, а эффект может быть значительным. Антибиотики часто используются в комбинации. Одна из обычно назначаемых комбинаций включает неомицин, полимиксин и бацитрацин. Хотя использование этой комбинации не противопоказано, врач должен помнить, что неомицин способен вызвать гиперсенситивный дерматит почти у 15 % больных.
Хотя неспециалисту обычно не требуется предпринимать серьезные усилия для дифференциации различных видов вирусного конъюнктивита, следует помнить, что возбудителем чаще всего является аденовирус. Существует, однако, ряд клинически распознаваемых форм вирусного конъюнктивита, в том числе описанные ниже.
Конъюнктивит при опоясывающем лишае. Это заболевание часто начинается как типичный вирусный конъюнктивит. Так как этот микроорганизм вызывает опоясывающий лишай, предрасполагающим условием является распространение инфекции по нервным стволам. Следовательно, это почти всегда поражение одного глаза. Инфекция обычно начинается с дерматита в области иннервации V черепного нерва, который приводит к распространенному дерматиту, весьма напоминающему опоясывающий лишай. Иногда поражается только роговица. Назоцилиарный нерв иннервирует как кончик носа, так и роговую оболочку. Таким образом, при поражении кончика носа вероятность вовлечения роговицы очень высока. Поражение глаза часто проявляется кератитом (воспаление и деструкция роговой оболочки) и передним увеитом (воспаление переднего сегмента глаза). Кератит может привести к катастрофической потере зрения. Действительно эффективной специфической терапии не существует, но при поражении глаза целесообразно местное и системное применение стероидов в больших дозах. Как было показано, лечение с помощью некоторых далеко не противовирусных препаратов дает положительные результаты.
Эпидемический кератоконъюнктивит. Эпидемический кератоконъюнктивит является высококонтагиозным инфекционным заболеванием глаз, которое вызывается аденовирусом (тип 8). Заболевание характеризуется диффузным конъюнктивитом, вызывающим значительный дискомфорт. Через несколько дней после возникновения глазных симптомов на стороне поражения появляется болезненность околоушных лимфатических узлов. Приблизительно через неделю после начала этих симптомов развивается кератит, для которого характерен широко распространенный субэпителиальный инфильтрат. Возбудителя часто обнаруживают на загрязненных медицинских инструментах. Специфическая терапия не показана, однако местное применение антибиотиков в таких случаях может предупредить развитие вторичной инфекции.
Аллергический конъюнктивит. Пыльца растений, высокая концентрация дыма и воздействие других опасных агентов окружающей среды часто вызывают или обостряют аллергический конъюнктивит. Заболевание обычно наблюдается весной или осенью и характеризуется значительным разрастанием сосочков конъюнктивы век по типу "булыжной мостовой", а также зудом и слезотечением. Контактный аллергический конъюнктивит нередко возникает у больных после операции по поводу катаракты, а также у пациентов, пользующихся глазными каплями. Это форма конъюнктивита часто наблюдается при применении неомициновых и атропиновых капель. Особое течение аллергического конъюнктивита связано с реакцией на протеин насекомых. В летние месяцы это комары и другие летающие насекомые, попадающие в конъюнктивальный мешок человека как инородные тела Реакция на них часто бывает драматической. Хемоз (отек бульбарной конъюнктивальной оболочки) может достигать угрожающих размеров. Лечение аллергического конъюнктивита состоит в местном применении антигистаминных препаратов, сосудосуживающих средств и (при показаниях) растворов кортикостероидов. В отсутствие лечения отек обычно проходит спонтанно через 24—48 часов. Важно удалить аллерген (насекомое) из конъюнктивальной полости.
Химические конъюнктивиты
Ожоги щелочью. Ожог, вызываемый попаданием в глаз натрия гидроксида или других щелочей, является одним из немногих поражений, требующих неотложной офтальмологической помощи. На месте происшествия следует немедленно промыть глаза водой из-под крана в течение 15—20 минут. Своевременно начатое обильное промывание глаз водой является универсальным способом оказания помощи пострадавшему до его транспортировки в госпиталь. В отделении неотложной помощи промывание водой или солевым раствором должно быть продолжено. Щелочи вызывают колликвационный некроз конъюнктивы и роговицы. Следовательно, вплоть до удаления щелочи ее коррозивное действие не прерывается, приводя к разложению мягких тканей. Госпитальное лечение может состоять в промывании пораженного глаза в течение нескольких часов или дней в зависимости от распространенности ожога. Пострадавшие с ожогами глаз щелочью должны быть немедленно осмотрены офтальмологом.
Ожоги кислотой. Такие ожоги отличаются исключительно раздражающим действием и могут быть очень тяжелыми и серьезными. Однако кислоты обычно вызывают коагуляционный некроз роговицы, и их инвазия ограничивается образующимся в ходе этого процесса сгустком. Показано немедленное обильное промывание глаза, а также срочная консультация с офтальмологом.
Инородные тела Конъюнктивальные инородные тела
Присутствие инородных тел в конъюнктивальном мешке следует всегда предполагать в качестве причины покраснения, болей в глазу или слезотечения. Показан осмотр под увеличением, при этом предпочтительно использование щелевой лампы. Инородные тела в области нижнего свода обычно вполне доступны. При выворачивании верхнего века легко обнаружить инородные тела, прилипшие к конъюнктивальной поверхности тарзальной пластинки. После обнаружения инородного тела в глаз закапывают раствор гидрохлорида пропракаина и инородное тело удаляют аппликатором с хлопчатобумажным тампончиком.
Иногда требуется двойное выворачивание века. Для его выполнения верхнее веко вначале выворачивают обычным путем, а затем, используя векоподъемник, выворачивают еще раз для осмотра верхнего конъюнктивального свода. Альтернативно после первого выворачивания века конъюнктивальная оболочка верхнего свода может быть пролабирована для осмотра путем надавливания аппликатором с тампончиком на конце.
При небольших ссадинах лечение не требуется; достаточно обеспечить глазу полный покой. При больших ссадинах повязка на оба глаза обычно значительно уменьшает боль, но иногда необходимы и обезболивающие средства (пероральные).
Инородные тела в роговице
Присутствие инородных тел в роговице не является редкостью и часто служит причиной интенсивной боли в глазу и покраснения. После завершения осмотра в глаз закапывают гидрохлорид пропракаина и удаляют инородное тело корнеальным стержнем или стерильной иглой для подкожных инъекций. Это лучше всего выполнить при увеличении с помощью щелевой лампы. После удаления инородного тела закапывают раствор антибиотика и на оба глаза накладывают повязку. Может потребоваться пероральное назначение обезболивающих препаратов; через 24—36 часов проводится повторный осмотр пациента.
Кольца ржавчины обычно присутствуют в том случае, если инородные тела из железа остаются в тканях глаза более нескольких часов. Кольцо ржавчины удаляют, используя щелевую лампу. Применение специального устройства с питающими батарейками значительно облегчает эту задачу. Кольцо ржавчины должно быть полностью удалено, так как оставление частичек железа может обусловить возобновление симптоматики.
Ресницы
Ресницы часто обнаруживаются в качестве инородного тела; обычно они попадают в нижний конъюнктивальный свод.
Иногда ресница может находиться в нижней слезной точке. В этом случае у пациента развивается медиальный конъюнктивит. Во избежание постановки ошибочного диагноза следует всегда тщательно осматривать слезные точки покрасневшего глаза.
Блефарит
Блефарит — это часто наблюдаемое состояние, характеризующееся хроническим воспалением краев век, а иногда и конъюнктивы. При осмотре с помощью щелевой лампы обнаруживают корку и "сальнички" по краям век, которые особенно заметны у основания ресниц.
Данное состояние обычно относят к стафилококковой инфекции кожи и мейболиевых желез, непосредственно прилегающих к фолликулам ресниц. Лечение состоит в локальной инстилляции сульфацетамидных капель в комбинации со стероидами, а также в применении мази с антибиотиком (накладывается по краю века). Облегчение часто приносит тщательное промывание краев век детским шампунем (не вызывающим раздражения) с целью удаления жира и корок.
Язва роговицы
При язве роговицы обычно отмечается покраснение глаза, а также его крайняя болезненность. С помощью щелевой лампы обнаруживается локализованный белый рыхлый инфильтрат роговицы. При этом частой находкой является гипопион, характеризующийся скоплением белого воспалительного экссудата в передней камере глаза. Серьезную опасность представляют разрушение роговицы и ее перфорация. До получения результатов культуральных исследований не следует назначать какие-либо топические препараты. Консультация с офтальмологом и госпитализация больного обязательны.
Подконъюнктивальное кровоизлияние
Кровоизлияние под конъюнктивальную оболочку встречается чрезвычайно часто и характеризуется объективной картиной значительного покраснения глаза при фактическом отсутствии субъективных жалоб. Причиной является разрыв небольшого сосуда под конъюнктивой глазного яблока. При этом конъюнктивальная оболочка становится кроваво-красной, приобретая характерный внешний вид, что обычно сразу же привлекает внимание пациента.