Доклад: Отморожение

Так как отогревание часто бывает болезненным, свободно используются наркотические анальгетики, проводится соответствующая профилактика столбняка. При обширных поражениях возможно внутривенное введение жидкости. Антибиотики следует применять в случаях инфекции или при наличии (перед замерзанием) открытых ран конечности.

Местное лечение конечностей основывается на ряде принципов. Оболочку пузырей следует оставить интактной, ибо она обеспечивает стерильность, выполняя функцию биологической повязки. Пострадавшей конечности надо придать возвышенное положение для уменьшения отека. На пальцы (на каждый в отдельности) накладывается мягкая адсорбирующая повязка. Такие же повязки накладываются в местах разрыва пузырей. Местные антибиотики, такие как сульфадиазин, могут использоваться, но ими не следует ограничиваться при окончательном лечении клинически явной инфекции. Назначается дозированная физическая нагрузка. Ванночки с теплым раствором антибиотиков (2 раза в день) способствуют безболезненному отторжению некротизированных тканей и уменьшают риск инфекционных осложнений. Применение давящих повязок для уменьшения отека не рекомендуется, так как они способствуют деструкции тканей.

Как было недавно установлено, продукты расщепления арахидоновой кислоты (например, тромбоксан) являются медиаторами прогрессирующей дермальной ишемии при холодовом повреждении. Поиски, направленные на предупреждение этого расщепления с помощью антипростагландиновых агентов, а также ингибиторов тромбоксана, представляются весьма многообещающими. В ряде исследований показано (экспериментально и клинически), что сохранение микроциркуляции в коже и восстановление жизнеспособности тканей могут быть достигнуты при систематическом применении ацетилсалициловой кислоты (антипростагландин) и местном лечении препаратами алоэ (ингибитор тромбоксана).

Раннее хирургическое вмешательство не показано по трем соображениям. Во-первых, на ранних стадиях невозможно оценить глубину отморожения. Во-вторых, почерневшая мумифицированная корка служит защитой для подлежащих регенерирующихся тканей. В-третьих, преждевременное хирургическое вмешательство является наиболее важной причиной плохого исхода лечения с неоправданной потерей тканей. В тех случаях, когда процесс осложняется гангреной или инфекцией, хирургическое вмешательство бывает неизбежным.

Раньше в подобных случаях использовались некротомия и фасциотомия. Но поскольку прекращение местной циркуляции обусловлено, прежде всего, повреждением сосудов и в значительно меньшей степени окклюзирующим отеком, проведение некротомии и фасциотомии обычно не показано. Если же струп препятствует движению конечности, то некротомия может оказаться полезной.

Симпатэктомия для увеличения кровотока рекомендуется рядом исследователей, осуществляющих ее с вариабельными результатами. Научных данных, убедительно свидетельствующих о том, что симпатэктомия способствует восстановлению жизнеспособности тканей, нет, поэтому показания к ее проведению остаются противоречивыми. Применяется и симптоматическая медикаментозная блокада; она наиболее целесообразна при хроническом спазме сосудов вследствие отморожения. Для лечения отморожений предлагаются также гепарин и низкомолекулярный декстран, однако, как показали клинические испытания, их рутинное применение не оправдано.

4. Осложнения и отдаленные последствия

Существует ряд осложнений и последствий отморожения. Описаны случаи возникновения рабдомиолиза с последующей почечной недостаточностью в связи с тканевым и мышечным повреждением. Для их своевременного выявления проводятся анализ мочи и определение мышечных ферментов. Возникновение повторного холодового повреждения более вероятно в ранее отмороженной конечности. Более того, кожа на конечности становится легко ранимой, часто трескается, появляются длительно не заживающие трещины. Для их лечения применяются увлажняющие кремы. Вследствие отморожения может наблюдаться постоянная депигментация конечности.

В конечностях, подвергшихся отморожению, обнаруживаются костные изменения, определяемые при рентгенографии. Через 3–6 месяцев после отморожения рентгенологически выявляется остеопороз. Костные поражения имеют различную локализацию и могут распространяться в полость сустава. Это напоминает хроническое воспаление надкостницы и поднадкостничных тканей. Биопсия поражений обнаруживает плотную фиброзную соединительную ткань. Подобные осложнения клинически проявляются признаками артрита с опуханием мягких тканей и ограничением объема движений конечности, что может быть обусловлено описанными выше процессами, а также прямым холодовым повреждением костей и суставов и (или) некрозом в результате тромбоза артерий пальцев.

5. Профилактика

Лица, работающие или путешествующие в холодное время года или на больших высотах, должны обладать хорошим здоровьем и иметь достаточное обеспечение питанием и соответствующей одеждой; следует избегать паники, переутомления и приема алкоголя. Для выявления «щипка мороза» и его лечения необходима постоянная взаимопомощь. После отогревания отмороженных конечностей ходьба противопоказана. Криотерапию (т.е. обкладывание льдом) при различных заболеваниях и состояниях (таких как растяжение сухожилий или эпидидимит) следует применять с осторожностью, так как имеются сообщения о случаях ятрогенного отморожения мошонки, пальцев рук и ног.

Литература

1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год