Доклад: Планирование заместительной гормональной терапии у женщин с естественной менопаузой: от принятия решения - к выбору препарата

http://www.rmj.ru/index.htmЗаместительнаягормональнаятерапия (ЗГТ) являетсяпризнанным, эффективнымиширокоприменяемымметодомлеченияклимактерическихрасстройствипрофилактикипоследствийэстрогенногодефицита. ОднаконесмотрянасорокалетнююисториюиспользованияиогромноеколичествоисследованийвпроблемеЗГТостаетсямногоспорногоинерешенного. Какэтонипарадоксально, нопредставителиразличныхклиническихшколпо-разномуотвечаютдаженатакиебазисныевопросы, как «когданачинатьЗГТ?» и «какдолгопродолжатьЗГТ?». Врачитакжеотличаютсябольшимилименьшимконсерватизмомввопросеопротивопоказанияхктакомулечению. Аеслиучестьналичиебольшогоколичествапрепаратовинесколькихдоступныхлекарственныхформ, топроблемапланированиязаместительнойгормональнойтерапиипредставляетсяещеболеесложной.

Влюбомслучаерешениеопроведениизаместительнойгормональнойтерапии - этосовместноерешениепациенткииврача, причемврачунеобходимонетолькооценитьпоказания, противопоказаниякЗГТ, ноипредоставитьженщиневсюнеобходимуюдляпринятиярешенияинформацию. Вчастности, пациенткадолжназнатьотом, чтопланируемоелечениеэффективновотношениипсихо-вегетативныхпроявленийдефицитаэстрогенов, впрофилактикеостеопорозаипр. Втожевремя, например, протективныйэффектвотношенииболезниАльцгеймераилиракатолстогокишечниканельзясчитатьполностьюдоказанным, авопросостепенирискаракамолочнойжелезыиэндометрияостаетсяоткрытым. Врачдолженпредоставитьпациенткеинформациюотом, имеетлионасамаповышенныйрискосложненийдефицитаэстрогенов, скажем, остеопорозаприисходнойостеопенииилиишемическойболезнисердца, придислипидемииипр. Оптимальнымпрепаратом, восполняющимнедостатокженскихполовыхгормоноввпериодпостменопаузы, являетсяПаузогест, представляющийсобойкомбинациюэстрогенаипрогестагена. Паузогестустраняетвегето-сосудистые, психоэмоциональныеидругиеклимактерическиеэстроген-зависимыерасстройства, предотвращаетразвитиепостменопаузальногоостеопороза. Лечениепроводятпостояннопо 1 таб./сут.

Когданачинатьзаместительнуюгормонотерапию? Нанашвзгляд, наиболееобоснованныммоментомначалазаместительнойгормональнойтерапииявляетсяпериод, когдауженщиныразвиваетсякомплексхарактерныхвегетативныхипсихо-эмоциональныхнарушений - приливы, потливость, нарушениесна, нервозностьипр. Обычноэтисимптомыпоявляютсянезадолгодопрекращенияменструаций, номогутначатьбеспокоитьпациенткуизначительнораньше. Вдостаточночастойситуации, когдасимптомыпродолжаютбеспокоитьипосленаступленияменопаузы, такжевесьмаэффективенПаузогест, применениекоторогодолжноначинатьсянеранее, чемчерезгодпосленаступленияменопаузы. ВлюбомслучаевыборпрепаратадляЗГТуженщин, принявшихрешениеонеобходимоститакоголеченияспустянескольколетпослеменопаузы, затрудненифактическиограничентиболономимодуляторамирецепторовэстрогенов.

КакдолгоследуетпродолжатьприемпрепаратовдляЗГТ? Этотвопросостаетсяоткрытым. Основнойлимитирующийфактор - рискзаболеванияракоммолочнойжелезы. Показано, чтоприпродолжительностилечениядо 5 летрискракамолочнойжелезыувеличиваетсянезначительно, тогдакакприприемепрепаратоввтечение 15 летиболее - можетвозрастатьдо 50%. Такимобразом, назначениеЗГТвтечениеболее 5 летвозможнотолькоприраннемнаступлениименопаузыивтехситуациях, когдачрезвычайновысокрисктакихосложненийэстрогенногодефицита, которыемогутуменьшитьпродолжительностьжизниизначительноухудшитьеекачество. По-видимому, поистечениипятилетнегосрокатерапиирациональнееобратитьсяквозможностикоррекцииотдельныхпроявленийдефицитаэстрогенов, например, использоватьпрепаратэстриолприурогенитальныхрастройствахиинконтиненции, препараты - дляпрофилактикиостеопороза, атакжедополнятьлечениепрепаратамигормоновлекарственнымисредствамисвегетокорригирующейактивностью, седативнымисредствами, анксиолитикамиипр.

Пациентке, желающейначатьприменениепрепаратовдляЗГТ, необходимовыполнитьследующиеисследования:

· маммография;

· УЗИоргановмалоготаза;

· РАР-тест;

· Пайпель-биопсияэндометрия;

· биохимическийанализкрови (АСТ, АЛТ, щелочнаяфосфатаза, g-глутамилтранспептидаза, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, липидысывороткикрови);

· коагулограмма;

· общийклиническийанализкрови;

· ЭКГ;

· компьютернаяабсорбционнаяденситометрия.

Припланированиизаместительнойгормональнойтерапиинеобходимоучитыватьабсолютныеиотносительныепротивопоказаниякприменениюгормональныхпрепаратов.

Абсолютныепротивопоказанияширокоизвестны, они, вчастности, включаютналичиеупациенткизлокачественныхновообразований, острыхтромбоэмболическихзаболеваний, тяжелыхболезнейпечени, маточныхкровотеченийнеуточненногогенезаидр. Отдельноговниманиязаслуживаютнекоторыеклиническиеситуации, когдаимеютсяотносительныепротивопоказаниякЗГТ.

Первое, начемхотелосьбыостановиться, - этодислипидемия. Широкоизвестентотфакт, чтоэстрогенотерапияспособствуетнормализацииспектралипидовсывороткикровизасчетповышениясодержаниялипопротеидоввысокойплотностииснижениясодержаниялипопротеидовнизкойплотности. ОднакоприисходнойгипертриглицеридемииконцентрациятриглицеридовнафонеЗГТможетувеличиватьсяещебольше. Этаситуацияпотенциальноопаснанетольковозможностьюпоявленияипрогрессированияатеросклероза, ноиразвитиемпанкреатита (атакже, по-видимому, манифестациейсахарногодиабета) вследствиеширокоизвестногоповреждающеговоздействиявысокихконцентрацийтриглицеридовнатканьподжелудочнойжелезы. Проблемуможновнекоторыхслучаяхрешить, применяявместопрепаратовдляпероральногопримененияпрепаратыдлятрансдермальногоиспользования (гели, пластыриипр). ПерспективнымявляетсясочетанноеприменениеЗГТсостатинамиилифибратами.

Другойзаслуживающийобсуждениявопрос - возможностьназначенияЗГТприболезняхсердечно-сосудистойсистемы. Придисгормональнойкардиомиопатииназначениепрепаратовдлязаместительнойгормональнойтерапии (Паузогест) являетсяметодомвыбора. ПочтитакжесталирассматриватьЗГТпритранзиторнойартериальнойгипертензии, манифестировавшейвперименопаузальномпериоде. Особоговниманиязаслуживаютпациенткисишемическойболезньюсердцавсвязисповышеннымрискомгиперкоагуляции.