Доклад: Плевральный выпот
Дифференциальная диагностика транссудатов ограничивается застойной сердечной недостаточностью и гипопротеинемическими состояниями, такими как нефротический синдром и цирроз печени. Кроме того, транссудат может наблюдаться после перитонеального диализа. Причины экссудативных плевральных выпотов более многочисленны; некоторые из них заслуживают специальных комментариев.
Ряд экссудативных выпотов ассоциируется с инфекцией. Постпервичный туберкулез может привести к образованию выпота в отсутствие явных паренхиматозных изменений в легких на рентгеновских снимках. Он возникает в течение первых месяцев первичной туберкулезной инфекции. Клинические проявления при этом весьма разнообразны: полное отсутствие симптомов; субфебрильное состояние, общая слабость и похудание; или лихорадка, боли в груди и кашель. Большинство больных положительно отвечают на кожный тест с туберкулином "средней силы". Плевральный выпот является экссудатом; количество лейкоцитов превышает 1000 в 1 мм3 , причем более 50 % из них — лимфоциты. Кроме того, процент мезотелиальных клеток при цитологическом исследовании бывает низким (обычно менее 5 %). Окрашивание мазков плевральной жидкости и мокроты на кислотоустойчивые бациллы обычно дает отрицательные результаты; посев плевральной жидкости на туберкулез бывает положительным только в 20 % случаев. Плевральная биопсия положительна в 50 % случаев, поэтому она должна быть выполнена. Плевральный выпот является реакцией гиперсенситивности на туберкулезную бациллу и обычно разрешается спонтанно в течение нескольких месяцев. Возможно также образование эмпиемы вследствие туберкулеза, однако это наблюдается лишь при распространенном поражении паренхимы.
Любой плевральный выпот считается парапневмоническим, если он возникает на фоне острого заболевания с высокой температурой и отделением гнойной мокроты при наличии легочных инфильтратов. Плевральная жидкость может располагаться тонким слоем и бывает серозной и стерильной или же явно гнойной. Гнойные парапневмонические выпоты представляют истинную инфекцию плеврального пространства и называются эмпиемами. Они возникают вследствие бактериальной пневмонии, наиболее часто вызываемой грамотрицательными бациллами, псевдомонасом, клебсиеллой, стафилококком, бета-гемолитическим стрептококком и пневмококком. Такие выпоты характеризуются высоким уровнем белка и ЛДГ, повышенным количеством лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов и умеренно сниженным содержанием глюкозы в плевральной жидкости. Если рН менее 7,3, большинство авторов рекомендуют закрытую торакостомию для осуществления дренажа и предупреждения распространения инфекции или осумкования гноя. Микоплазма и некоторые вирусные инфекции способны вызывать возникновение плеврального выпота. Его количество обычно невелико, поэтому такие выпоты часто пропускаются при рутинном рентгенологическом исследовании. Однако на рентгенограммах, полученных в положении больного на боку, плевральный выпот может быть выявлен в 20 % случаев микоплазменной пневмонии.
Коксидиоидомикоз и аспергиллез редко вызывают появление плеврального выпота. Гистоплазмоз и бластомикоз изредка сопровождаются плевритом. Грибковые инфекции — актиномикоз и нокардиоз — часто приводят к образованию экссудата в плевральном пространстве. На рентгенограммах легких нередко определяются и другие признаки их агрессивности.
И, наконец, субдиафрагмальные абсцессы также могут ассоциироваться с плевральными выпотами. В типичных случаях они являются экссудатами; иногда они бывают стерильными.
Неоплазмы составляют вторую большую категорию причинных факторов экссудативных плевральных выпотов. Такие выпоты редко связаны с первичной опухолью плевры. Локализованные мезотелиомы обычно носят доброкачественный характер и не вызывают плевральных выпотов. Диффузные мезотелиомы, обусловленные асбестозом, имеют злокачественный характер и часто сопровождаются плевральным выпотом. При этом на рентгенограммах легких, помимо опухолевых масс, связанных с плеврой, определяются другие их проявления. Злокачественные плевральные выпоты чаше бывают следствием первичных неоплазм легкого или результатом метастатического поражения из более отдаленного источника. В 90 % случаев цитологическое исследование плевральной жидкости обнаруживает в ней аномальные клетки.
Бронхогенная карцинома способна вызывать плевральные выпоты несколькими путями. Опухоль может прорасти через плевральную поверхность и диффузно имплантироваться в мембраны плевры. Распространение опухоли на медиастинальные лимфоузлы может привести к обструкции лимфотока из плевральной полости. Наконец, эндобронхиальный рак легкого может вызвать постобструктивную пневмонию с последующим возникновением эмпиемы или парапневмонического выпота.
Метастатическое поражение плевры чаще всего обусловлено первичной опухолью, локализующейся в молочной железе, желудочно-кишечном или урогенитальном тракте. Лимфомы также способны вызывать выпоты, как путем непосредственного вовлечения плевры, так и посредством блокады лимфатического дренажа. Синдром Мейгса у женщин включает возникновение плеврального выпота при наличии опухолевой массы в полости таза. Подобные выпоты чаще локализуются справа, обычно бывают транссудативными, хотя могут быть и экссудативными и разрешаются после удаления опухолевой массы из полости малого таза. Предполагается, что они возникают в результате утечки асцитической жидкости через дефекты в диафрагме.
От 10 до 50 % легочных эмболий сопровождается плевральными выпотами. Такие выпоты чаще бывают односторонними и небольшими; они спонтанно разрешаются. Одна треть из них имеет серосангвинозный характер.
Плевральные выпоты могут быть вызваны панкреатитом или панкреатическими псевдокистами. Выпоты обычно бывают левосторонними, иногда массивными и имеют тенденцию к быстрому возобновлению после торакоцентеза. Уровень амилазы плевральной жидкости крайне высокий.
Коллагеново-васкулярные заболевания, как известно, ассоциируются с плевральными выпотами. При выпотах, связанных с ревматоидным артритом, плевральная жидкость обычно мутная и имеет зеленовато-желтый цвет. Такие выпоты чаще наблюдаются у мужчин, обычно в течение нескольких лет заболевания. При этом могут иметь место узелковые изменения паренхимы легкого и поверхности плевры. В типичных случаях уровень глюкозы в плевральной жидкости значительно снижен (часто менее 20—30 мг/дл) вследствие торможения транспорта глюкозы через плевральную мембрану. Обычно такие выпоты асимптоматичны и не требуют специфического лечения.
Плевральные выпоты могут быть медикаментозно обусловленными. Нитрофурантоин, метотрексат и метисергид непосредственно вызывают плевральные выпоты у небольшого числа больных. Кроме того, ряд препаратов, как известно, вызывает волчаночноподобный синдром, компонентом которого может быть плевральный выпот. И хотя подозрение в индуцировании данного синдрома падает на многие лекарственные препараты, четкие обвинения в этом отношении предъявляются только дифенилгидантоину, прокаинамиду, гидралазину и изониазиду.
Наконец, возможны и посттравматические выпоты в плевральную полость. Это может быть гемоторакс с наличием крови в плевральном пространстве вследствие разрыва грудного протока. Экссудативный выпот возникает при разрыве пищевода вследствие травмы или в результате резкого рвотного движения. При этом в плевральной жидкости отмечаются высокая активность амилазы (слюнного происхождения) и низкий рН. Такие выпоты быстро прогрессируют до эмпиемы. При посттравматических выпотах диагноз основывается на анамнестических и клинических данных и подтверждается с помощью торакоцентеза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наличие плеврального выпота, определяемого при обследовании больного или на рентгенограммах грудной клетки, само по себе не является специфическим признаком и обнаруживается при очень многих заболеваниях. Только клиническое наблюдение и объективное исследование позволяют найти ключ к диагнозу; существенную помощь при этом оказывает лабораторный анализ плевральной жидкости. Но даже после полной оценки природа значительного процента плевральных выпотов остается до конца неясной.
ЛИТЕРАТУРА
1. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
2. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцова С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.
3. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.