Доклад: Помощь при травме живота

Абсолютных противопоказаний к промыванию брюшной полости нет, имеются только относительные. Разумеется, ДПЛ не является необходимым у пациентов с показаниями к операции: эта процедура лишь отсрочит операцию; к тому же она чревата дополнительными осложнениями.

ДПЛ относительно противопоказан пациентам, у которых его проведение сопряжено с повышенным риском, включая ситуации, перечисленные ниже.

Предшествующая операция на органах брюшной полости. В зависимости от типа операции и локализации рубца возрастает риск нечаянного повреждения внутренних органов из-за спаечного процесса.

Поздние сроки беременности. Беременная матка увеличивает риск повреждения смещенных ею внутренних органов.

Значительное расширение кишечника газами. Это может иметь место вследствие вентиляции через маску. При этом возрастает риск непреднамеренного повреждения кишки.

Техника

Проведение катетера в брюшную полость может осуществляться тремя способами: закрытым, полузакрытым или открытым. При всех трех способах предполагается предварительное проведение катетера Фолея и назогастральной трубки (вводится первой) для декомпрессии и дренирования желудка. Подготавливается и покрывается салфетками операционное поле; производится местное обезболивание анестетиком, содержащим эпинефрин в концентрации 1:100 000. Ввиду возможного попадания воздуха в брюшную полость желательно предварительное получение рентгенограммы живота.

Закрытый способ. После анестезии игла вводится в брюшную полость. Катетер для промывания устанавливается по методу Сельдингера.

Полузакрытый способ. Призводится разрез до фасции; перед выполнением перитонеальной пункции фасция визуализируется.

Открытый способ. Производится разрез кожи, фасции и брюшины. Разрез обычно делают по средней линии в нижней половине живота, однако он может проводиться в любой области в зависимости от локализации предыдущих разрезов или наличия перелома тазовых костей. Затем рассекают брюшину под прямым визуальным контролем и вводят катетер в брюшную полость, направляя его в глубь таза. У пациентов с относительными противопоказаниями ДПЛ может осуществляться модифицированным методом. При наличии обширного спаечного процесса в брюшной полости, имеющийся в ней выпот может быть изолирован; при этом невозможность получения его порции может ошибочно трактоваться как отрицательный результат. Промывание брюшной полости должно применяться в случаях выполнения лапароцентеза с диагностической целью.

Промывание

После установления катетера жидкость аспирируют, и если при этом получают более 10 мл крови, то тест считают положительным. Если кровь не аспирируется, то в брюшную полость вводят лактированный раствор Рингера из расчета 20 мл/кг (до1 л). Для обеспечения полного распределения лаважной жидкости и получения ее образцов в разных отделах брюшной полости можно изменить положение пациента или промассировать живот. Вытеканию жидкости способствует положение Тренделенбурга. Неадекватный возврат лаважной жидкости представляет обычную проблему. Чаще всего это обусловлено положением катетера, но возможно и перемещение жидкости в плевральную полость при разрыве диафрагмы. Затем готовятся образцы лаважной жидкости для исследования.

Интерпретация данных

При установке катетера и в начале аспирации получено более 10 мл цельной крови.

При лабораторном анализе промывной жидкости обнаруживается:

а.> 100 000 эритроцитов в 1 мл при тупой травме

10 000 эритроцитов в 1 мл при проникающем ранении
(спорно)

1000 эритроцитов в 1 мл при огнестрельном ранении
(спорно)

б.> 500 лейкоцитов в 1 мл

в.> 200 ЕД амилазы в 100 мл

г.Примесь желчи

д.Наличие бактерий или вегетативного материала при микроскопическом исследовании.

Если в начале аспирации жидкость имеет розоватый цвет (что предполагает сомнительный результат) или пациенту предстоит перевод в другое отделение, то катетер оставляют на месте для более позднего проведения повторного исследования. В случае перевода пациента в другое медицинское учреждение образец лаважной жидкости передается вместе с ним.

Компьютерная томография

КТ-сканирование является превосходным диагностическим методом, дополняющим ДПЛ. При проведении исследования в оптимальных условиях КТ-сканирование гораздо более специфично по сравнению с ДПЛ.

Главное преимущество сканирования — возможность более точной оценки ретроперитонеального пространства и локализации повреждения до операции. Следует подчеркнуть, что результаты диагностического промывания брюшной полости и КТ-сканирования должны рассматриваться в контексте клинического состояния пациента. Ни один из методов исследования не является абсолютно эффективным, каждый метод должен использоваться с учетом клинических данных и в определенное время.

Для проведения результативного исследования необходим квалифицированный и опытный персонал, а также содействие пациента. Для оптимального разрешения необходимо пероральное и внутривенное введение контрастного вещества. Пероральный контраст дается в двух болюсах, обычно через назогастральный зонд. Первый болюс (500 мл 3 % водорастворимого контрастного вещества) вводится примерно за 30 мин до исследования, второй (250 мл того же раствора) — непосредственно перед началом КТ-сканирования. Внутривенный контрастный материал болюсно вводится во время диагностической процедуры. Для взрослых используется 100 мл 60 % йодсодержащего раствора. В настоящее время проводятся исследования для оценки эффективности введения контрастного вещества с помощью клизмы, что предположительно должно повысить чувствительность метода определения перфорации толстой кишки.

4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Просмотренные повреждения