Доклад: Сцинтиграфия почек
Продолжительность исследования зависит от степени нарушений секреторно-экскреторной функции почек, поэтому определяется в процессе исследования. Как правило, исследование продолжается не более 25 мин.
В связи с оснащением камер последних моделей компьютерами типа Гамма-11 представляется возможным вносить дополнения в представленную методику исследования, в частности производить съемку кадров с большей частотой и меньшей экспозицией. Например, можно производить непрерывную съемку кадров с экспозицией 20 или 30 с, а затем при необходимости производить сложение кадров по 5, 6 или в другом наборе. Это позволяет более точно давать количественную оценку состояния функции каждой почки. На суммарных реносцинтиграммах ПС проявляется разница в уровнях накопления гиппурана между левой и правой почками, которая отчетливо проявляется на ЭВМ-сцинтиграммах, полученных при более короткой экспозиции каждого кадра.
Анализ результатов реносцинтиграфии производится в 4 этапа: визуальный осмотр, анализ с коррекцией геометрии и клиренса, анализ секреторно-экскреторпой функции и анализ по сегментам. Первые два этапа являются обязательными. Вторые два этапа используются по данным первых двух.
Первый этап- визуальный способ анализа серии реносцинтиграмм позволяет оценить топографию, размеры, форму почек, ориентировочно установить состояние секреторной и экскреторной функций каждой почки без ее количественной оценки.
В норме на З-й минуте получается отчетливое изображение паренхимы почек с относительно равномерным распределением РФП. На 5-б-й минуте происходит отчетливое перераспределение гиппурана с концентрацией его в области чашечно-лоханочной системы, изображение которой достаточно четкое. На 9-10-й минуте изображение паренхимы почек практически исчезает и остается только изображение лоханок. Через 12-15 мин изображение лоханок также исчезает. У детей эти процессы происходят быстрее, а у пожилых людей - более медленно.
Характеризуя реносцинтиграммы у лиц без признаков поражения почки, следует иметь в виду их возможное разнообразие, обусловленное главным образом состоянием человека в момент исследования. Известно влияние количества принятой жидкости на состояние диуреза, поэтому в настоящее время принято проводить исследование больных без специальной предварительной подготовки. Особое влияние оказывает алкоголь.
На втором этапе производится анализ реносцинтиграмм с выделением зон интереса. Поскольку показатели скорости счета из зоны интереса каждой почки складываются из двух величин: показателя концентрации гиппурана в исследуемой почке и концентрации препарата, содержащегося в тканях тела, покрывающих почку и подлежащих, то для выделения собственно вклада почки требуется вычесть из пего показатель концентрации гиппурана в околопочечных тканях. Такая коррекция выполняется путем постоянного вычета из показателей активность/время каждой почки.
После ЭВМ обработки с коррекцией на активность внепочечных тканей представляется возможным дать количественную оценку истинной функции каждой почки и установить определенную разницу между состоянием левой и правой почек, которая укладывается в понятие нормальной вариабельности: соотношение левой/правой равно 0,871. В норме нормальная вариабельность составляет ±10%.
Третьим этапом анализа, или вторым этапом ЭВМ обработки, является выделение в каждой почке двух зон интереса, соответствующих области паренхимы почки и области чашечно-лоханочной системы с целью раздельного изучения собственно секреторной и экскреторной функции каждой почки. В норме секреторная функция характеризуется более быстрым подъемом с достижением максимума на 130-150-й секунде и быстрым снижением при Т1/2 430- 450 с, в то время как эти показатели для всей почки составляют соответственно 160-170 и 470 с. Кривая экскреторной функции характеризуется более медленным подъемом с достижением максимума с обеих сторон на 220-й секунде. Снижение кривой также имеет более пологий характер при Т1/2 480 с. Введение ЭВМ обработки раздельно для секреторной и экскреторной функций показано при исследовании больных с преимущественным нарушением экскреции для оценки динамики патологического процесса. Такие исследования корректны только при использовании камер с высокой разрешающей способностью и ЭВМ с матрицей 128Х128 элементов.
Четвертым эталон анализа, или третьим этапом ЭВМ обработки, является выделение зон интереса соответственно каждому сегменту почки: верхнему, среднему и нижнему. В норме функциональная активность сегментов каждой почки значительно отличается одна от другой: средний сегмент характеризуется максимальной активностью, активность нижнего сегмента в среднем на 20%, а верхнего - на 40-50% ниже среднего. Максимум накопления в верхнем сегменте в норме соответствует максимуму накопления в паренхиме, в среднем наступает на 60 с, а в нижнем - на 90 с позднее. Период полувыведения также минимальный для верхнего сегмента.
Перечисленные три этапа ЭВМ обработки сцинтиграмм не являются обязательными при исследовании любого болнього, поскольку ЭВМ обработка значительно увеличивает время занятости компьютера и, следовательно, снижает его пропускную способность даже при условии выполнения обработки после окончания обследования больного. Необходимость их выполнения определяется прежде всего в зависимости от клинического диагноза и результатов визуального осмотра серии кадров. Например, при очаговых поражениях почки или при мочекаменной болезни, особенно если планируется оперативное лечение, целесообразно выполнение трех этапов исследования или по крайней море первого и третьего. При диффузных поражениях почек, например хроническом нефрите, достаточно выполнение только первого этапа ЭВМ обработки.
Показания к применению и клиническая оценка результатов реносцинтиграфии
Реносцинтиграфия является прежде всего функциональным исследованием, а оценка на основании ее данных анатомо-топографических особенностей почек имеет весьма ограниченное значение и выполняет роль отборочного теста для дальнейших, более нагрузочных исследований. Именно поэтому показания для выполнения реносцинтиграфии очень широкие и практически могут быть приравнены к показаниям для ренографии. По существу при любом предварительном клиническом диагнозе поражения или заболевания почек целесообразно выполнение этого исследования как начального этапа детального инструментального обследования больного. Естественно, могут возникнуть опасения, что по сравнению с ренографией величина дозы облучения больного при реносцинтиграфии в 20 раз выше. Однако это опасение, по-видимому, не оправдано ввиду значительно большей диагностической эффективности и достоверности реносцинтиграфии. Путь обследования больного от простых, малотравматичных, исследований до более сложных и травматичных в принципе совершенно правильный, однако на определенных этапах обследования больного не обязательно выполнение всех звеньев. Использование более результативных диагностических методик позволяет сократить сроки обследования больного и установить диагноз на более ранних стадиях поражения, что уже является важным фактором успешно проводимого лечения.
Данные реносцинтиграфии позволяют прежде всего точно документировать состояние раздельной функции каждой почки и при наличии компьютера фиксировать их в памяти ЭВМ. Это позволяет в дальнейшем изучать динамику течения патологического процесса и эффективность проводимого лечения, в том числе и эффективность хирургического лечения.
На основании данных реносцинтиграфии представляется возможным установить диагноз заболевания лишь в ограниченном числе случаев, например при некоторых врожденных заболеваниях почек или при двусторонних заболеваниях, например при хроническом нефрите. В этих случаях данные клинико-лабораторных исследований н реносцинтиграфии являются достаточными для установления окончательного диагноза, без применения более травматичных рентгеноконтрастных и ангиографичсских исследований.
Во всех остальных случаях реносцинтиграфия позволяет избрать наиболее результативное дальнейшее рентгенологическое исследование - либо аортографию, либо экскреторную урографию. В табл. 1 приведены роль и значение реносцинтиграфии в комплексе диагностических исследований при наиболее распространенных заболеваниях почек.
Таблица 1
Оценка степени эффективности рентгенологических и радиологических методов исследования в урологии по 100-балльной системе
| Пороки развития | Артериальная гипертония | Опухоли и туберкулез | Мочекаменная | Пиелонефрит | Гидронефроз | Системные заболевания | Сопутствующие заболевания | ХПН | ||
| Обзорная рентгенография | 20 | 10 | 30 | 60 | 10 | 15 | 0 | 0 | 0 | |
| Экскреторная урография (реносцинтиграфия) | 45 | 40 | 70 | 70 | 60 | 65 | 20 | 25 | 15 | |
| Инфузионная урография (реносцинтиграфия) | 30 | 50 | 80 | 70 | 70 | 85 | 25 | 25 | 25 | |
| Ретроградная уретропиелография | 10 | 20 | 80 | 80 | 40 | 70 | 0 | 0 | 0 | |
| Аортография и селективная ангиография | 55 | 85 | 85 | 40 | 75 | 40 | 0 | 0 | 0 | |
| Томография в сочетании с экскреторной урографией | 40 | 50 | 25 | 80 | -- | -- | 20 | 20 | 20 | |
| Пресакральный пневмоперитонеум | 0 | 20 | 50 | -- | -- | 30 | 0 | 0 | 0 | |
| Ренография | 20 | 40 | 20 | 50 | 55 | 50 | 25 | 25 | 25 | |
| Нефросцинтиграфия почек | 50 | 20 | 70 | 20 | 40 | 55 | 0 | 0 | 0 | |
| Клиренс методом счета всего тела | 10 | 20 | 20 | 25 | 40 | 50 | 50 | 50 | 100 | |
Нефросцинтиграфия
Исследования с помощью медленно выводящихся из почек РФП были широко распространены до внедрения в практику сцинтилляционных камер и осуществлялись методом сканирования. Основной Целью этого исследования являлось изучение анатомо-топографического состояния почек. Вначале для контрастирования почек использовали неогидрин (промеран), меченный 203Hg. В дальнейшем, учитывая высокую степень лучевой нагрузки на почки, 203Hg был заменен в молекуле неогидрина на 197Hg, имеющую более низкую радиотоксичность. С введением сцинтилляционных камер и быстродействующих скеннеров стали использовать новый РФП с нуклидом 99Те. Все три препарата равномерно распределяются в паренхиме почки и характеризуются медленным трансфером, позволяющим считать, что в процессе сциитиграфии величина активности остается постоянной.
Исследование производится через 1 ч после введения препарата в положении больного лежа на спине. Детектор устанавливается так же, как и при реносцинтиграфии.
В норме на нефросцинтиграмме получается изображение обеих почек, расположенных на одинаковом расстоянии от позвоночника на уровне XII грудного - 11 поясничного позвонков.
Анализ изображения производится по следующим показателям: расположение почек, форма, размеры и наличие участков неравномерного накопления РФП. При визуальном анализе нефросцинтиграмм все эти показатели определяются с достаточной точностью, за исключением оценки равномерности распределения препарата.
Наиболее просто таким способом установить аплазию почки, что позволяет избежать более травматических ангиографических исследований.
Достаточно четко определяются также массивные опухоли почек, вызывающие значительное разрушение функционирующей паренхимы. Однако даже при крупных по размерам опухолях признаки, характерные для них, на нефросцинтиграммах мало выражены. Пределом разрешающей способности нефросцинтиграмм можно считать обнаружение очага отсутствия накопления препарата диаметром не менее 20 мм и только в том случае, если этот очаг располагается не на краю органа.
Несравненно лучшие возможности имеет анализ сцинтиграмм с помощью компьютера. Применяются два способа компьютерного анализа: построение гистограмм и изосчетных контуров. Оба способа правомочны и используются на равных основаниях, однако первый получил большее распространение. Через определенные промежутки (например, через каждые 5 мм) производится построение гистограмм, характеризующих распределение препарата в данном срезе с точностью до 10%.
При анализе сцинтиграмм по способу изосчетного контура изображения почек подвергаются обработке с выделением участков, характеризующихся одинаковым числом зарегистрированных импульсов. Например, изображение почек состоит из отдельных точек, в каждой из которой зарегистрировано от 300 до 5000 импульсов. Максимальное число импульсов принимается за 100%. Нижний предел устанавливается путем отсечки фона окружающих тканей, а верхний- продолжительностью исследования. Представляется возможным построить серию изображений только из точек, характеризующихся определенным уровнем зарегистрированных импульсов. При наличии неравномерного распределения препарата форма построенных изосчетных контуров нарушается, так же как и при исследовании печени.
Построение изосчетных изображений несомненно облегчает анализ распределения препарата в почке и с точки зрения обнаружения очагов является, по-видимому, наиболее эффективным и вместе с тем более трудоемким, чем построение цифрового изображения, особенно с представлением на цветном дисплее, поэтому при наличии последнего практически не используется. При таких способах ЭВМ анализа достоверность нефросцинтиграфической диагностики значительно возрастает и представляется возможным определять очаги с диаметром до 10 мм.
Дальнейшее улучшение разрешающей способности практически невозможно, ввиду главным образом неизбежной подвижности исследуемых органов. Сокращение экспозиции исследования до пределов, принятых в рентгенодиагностике, т. е. до долей секунды, сопряжено с необходимостью введения настолько больших активностей РФП, что лучевая нагрузка на больного становится сопоставимой с рентгеноконтрастными исследованиями. Однако независимо от качества обработки информации результаты нефросцинтиграфии дают возможность определять лишь наличие или отсутствие холодных oчагов.. При первично выявленных очагах поражения в паренхиме почки необходимо решение вопроса о проведении операции, для обоснования и выполнения которой представляется важным определить не только локализацию и размеры. но и тип опухоли, а также взаимосвязь, ее с сосудами почки. Как известно, эти данные можно получить с помощью аортографии или селективной ангиографии почки.
Циркулосцинтиграфия почек
Исследование кровоснабжения почек производится путем введения пертехнетата-99Тс. В основе этого способа исследования находится поступление достаточно высоких активностей препарата с артериальной кровью в почки.
Понятие “достаточно высокая активность” является условным, поскольку зависит от ряда причин: 1) внутривенное введение раствора пертехнетата должно быть выполнено быстро; 2) состояние кровообращения в малом и большом кругах кровообращения должно быть, нормальным, что обеспечивает быстрое поступление кропи с высокой концентрацией пертехнетата в почках.