Доклад: Травма верхней конечности
Тендинит и теносиновит
Тендинит и теносиновит в области надплечья возникают в результате дегенеративных изменений, происходящих в относительно бессосудистых тканях этой области, а также вследствие повторной травмы сухожилий. При репаративных процессах наряду с воспалительными изменениями в клетках часто отмечаются отложения кальцификатов.
Кальцифицирующий тендинит чаще всего возникает в сухожилии надостной мышцы. Пациент жалуется на глубокую боль в плече и болезненность при круговых движениях; при этом отмечается напряжение над воспаленным участком. Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы проявляется аналогичными симптомами при локализованном напряжении возле передней бороздки двуглавой мышцы.
Кальцификация лучше всего определяется на снимках плеча в положении внутренней и наружной ротации. Отсутствие кальцификации предполагает отрыв мышцы-вращателя.
В большинстве случаев эффективны противовоспалительные нестероидные препараты. В упорных случаях часто приносят облегчение удаление кальцификатов и инъекция местного анестетика и стероидов в наиболее болезненную область.
У пациентов, не способных двигать плечом из-за возникающей при этом боли или из-за терапевтической иммобилизации, часто развивается слипчивый капсулит. Это болезненное состояние можно устранить только упражнениями, способствующими растягиванию капсулы и восстановлению ее размеров, что обеспечит нормальный объем движений в плечевом суставе.
Переломы в проксимальной трети плеча. Переломы в проксимальной трети плечевой кости классифицируются С. S. Neer позднего периода. Однако у пациентов, близких к возрастной зрелости скелета, должна быть произведена более точная репозиция отломков.
Следует учитывать возможность патологических переломов плеча у пациентов с метастазами рака или множественной миеломой, а также у детей с однокамерными костными кистами или иными поражениями кости, поскольку в таких условиях перелом может произойти при воздействии меньшей, чем обычно, силы.
Переломы диафиза плеча. Закрытые переломы диафиза плеча часто сочетаются с параличом лучевого нерва. Нерв обычно подвергается растяжению, что приводит к нейропраксии. Разрыв нерва встречается редко. Если паралич лучевого нерва возникает сразу же после травмы, то прогноз в отношении нормализации функции нерва благоприятный. До начала манипуляций с отломками диафиза плеча обязательно регистрируется наличие разгибания в запястье и в суставах всех пальцев. Если после манипуляций пациент длительное время не может разогнуть запястье и пальцы, то показана эксплорация перелома с устранением ущемления нерва.
Переломы диафиза плеча в ОНП обычно лечат наложением гипсовой повязки, с помощью отводящей шины или иного устройства для наружной иммобилизации. После такого перелома следует ожидать появления отека в области локтевого сустава и кисти. Наиболее удобным для пациента является полусидячее положение, при котором сломанное плечо испытывает натяжение под действием тяжести верхней конечности. Без вытяжения полное заживление обычно наступает через 6—8 недель. Прикрепления мышц определяют степень и тип смещения костных отломков при таких переломах. Большая и малая бугристости отделяются друг от друга бороздой, через которую проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Подлопаточная мышца (прикрепляющаяся к малому бугру) обеспечивает внутреннюю ротацию плеча, надостная мышца (прикрепляющаяся к большому бугру) осуществляет отведение плеча, а подостная и малая круглая мышцы (позади большого бугра) обеспечивают ротацию плеча кнаружи. Воздействие силы сокращения большой грудной мышцы на диафиз плеча приводит к перелому выше шейки плеча. Функция этой мышцы — приведение плеча. При переломе анатомической шейки плеча его головка отделяется от диафиза; при этом прекращается кровоснабжение головки или ее связь с сухожилиями. Согласно классификации Neer, костные фрагменты смещаются в предсказуемом направлении в зависимости от прикрепления мягких тканей: переломы с двумя, тремя или четырьмя фрагментами; переднее или заднее смещение головки плеча.
Распознавание переломов проксимальной трети плеча в ОНП имеет важное значение. При таких переломах, не имеющих существенного смещения отломков, обычно вполне достаточно наружной иммобилизации (специальный иммобилизатор для плеча, повязка Вельпо или лямки и бинты) до начала реабилитации (через 1—2 недели). При значительном смещении отломков или при невправляемом переломе нередко требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией. Пациент должен быть направлен в специализированное отделение. При переломах и вывихах в проксимальной трети плеча возможно нарушение нейрососудистого статуса. Состояние нервов и сосудов регистрируется как до начала манипуляций с переломом, так и после их завершения.
У детей с открытым переломом эпифиза наблюдаются значительное смещение, в том числе угловое, и отрыв проксимального эпифиза плеча. Переднее угловое смещение, сопровождающее такую травму, обычно устраняется в течение 2—3-лет, переломы плеча часто сопровождаются замедленным образованием костной мозоли, поэтому адекватная иммобилизация должна быть обеспечена до появления рентгенологически подтвержденной костной мозоли.
2. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Надмыщелковый перелом
Надмышелковый перелом со смещением отломков у детей является истинно неотложным состоянием. Такая травма часто приводит к нарушению кровотока в мышцах предплечья и кисти.
Наиболее типичным механизмом травмы является падение на вытянутую руку, в результате которого происходит заднее смещение фрагментов надмышелков дистальной трети плеча и переднее смещение острого, как нож, конца дистальной части проксимальной трети плечевой кости. Такой перелом сопровождается разрывом мышц, а иногда и ущемлением плечевой артерии или срединного нерва. Обязательно проводится тщательная оценка состояния сосудов и нервов.
Лечение заключается в закрытой репозиции с применением соответствующей анестезии, выполнении тракции области надплечья кверху с помощью лямки, проведенной через подмышечную впадину, или тракции дистального отломка при положении конечности, согнутой в локтевом суставе. Пациентам с надмыщелковым переломом показана госпитализация с тщательным сестринским и врачебным наблюдением.
До репозиции кости необходим постоянный контроль пульса и движения пальцев. Для предупреждения ишемической контрактуры Фолькманна иногда требуется временная фасциотомия. Полная репозиция перелома в некоторых случаях затруднена ввиду невозможности адекватного сгибания в локтевом суставе без дальнейшего нарушения циркуляции. Лечение пациентов с таким опасным и трудным для репозиции переломом должно осуществляться высококвалифицированным травматологом.
Надмыщелковые переломы без смещения часто сопровождаются значительным отеком, однако при наличии адекватного сгибания в локтевом суставе возможно амбулаторное лечение для предупреждения последующего смещения отломков. Наблюдение за состоянием нервов и сосудов (проинструктированными родителями или медицинским персоналом) имеет важное значение.
Вывих в локтевом суставе
Вывих в локтевом суставе является результатом травмы при переразгибании. Возникающее смещение локтевой кости кзади может сочетаться с медиальным или латеральным смещением лучевой кости. Необходимо получение латеральной рентгенограммы локтевого сустава и переднезадних снимков предплечья и плеча, что позволяет исключить искажение изображения суставной поверхности вследствие сгибательной деформации.
Вывих вправляется тракцией и осторожными манипуляциями. Проверка стабильности связок помогает определить продолжительность иммобилизации. Для подтверждения полного вправления необходимы повторные рентгенограммы. В случае неполного вправления обычно имеет место интерпозиция мягких тканей (часто нерва). Необходима иммобилизация задней лонгетой сроком на 2—3 недели с последующим постепенным увеличением объема активных движений. Чрезмерные пассивные движения в локтевом суставе повышают риск развития оссифицирующего миозита.
Повреждение эпифизов
Повреждения эпифизов обычно наблюдаются у детей. При переломах со смещением дистального отрезка плечевой кости и суставной поверхности обязательно проводится восстановление их анатомической целостности. При переломе латерального надмыщелка осуществляется его вытяжение в положении ротации; смещение обусловлено действием мышцы-разгибателя. Переломы медиального надмыщелка, при которых не нарушается суставная поверхность в дистальной части плеча, часто оставляют в положении смещения, если последнее не превышает 1 см. Переломы медиального надмыщелка иногда сочетаются с повреждением локтевого нерва, что требует открытой репозиции, внутрикостной фиксации отломков, а в некоторых случаях и перемещения нерва кпереди.
Переломы локтевого и венечного отростков
Переломы локтевого и венечного отростков без смещения лечат надлежащей иммобилизацией соответственно в состоянии разгибания и сгибания. Переломы локтевого отростка со смещением требуют внутрикостной фиксации для восстановления активного разгибания в локтевом суставе.
3. ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ
Головка лучевой кости
Переломы головки лучевой кости обычно возникают при падении на вытянутую руку. В большинстве случаев такие переломы характеризуются как несмещенные или "вколоченные". Аспирация при гемартрозе часто значительно уменьшает боль, обеспечивая раннюю мобилизацию пациента. Вопрос об удалении головки лучевой кости рассматривается при наличии явного раздробления, углового смещения суставной поверхности более чем на 30° или смещения двух отломков головки более чем на 2 мм. Признак жировой подушки (определение рентгенопрозрачности жира чуть кпереди от дистальной части плеча) указывает на кровоизлияние или гемартроз в пределах локтевого сустава и часто характеризует скрытый перелом головки лучевой кости. Определяемая рентгенопрозрачность имеет выпуклую форму.
Переломовывих Монтеджи
Переломовывих Монтеджи — это перелом проксимальной трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости. Чаще всего наблюдается передний вывих головки лучевой кости при переломе локтевой кости с переднебоковым угловым смещением. Задний вывих головки луча встречается реже. У большинства детей эффективна закрытая репозиция, а у взрослых — открытое вдавление с внутрикостной фиксацией. При любом переломе проксимальной половины локтевой кости особое внимание следует уделить головке лучевой кости для надежного исключения переломовывиха Монтеджи.