Доклад: Травма живота
Перитонеальный лаваж используется для определения пенетрации при отсутствии показаний к лапаротомии и наличии положительного результата эксплорации раны. Приемлем любой метод: закрытый, полузакрытый или открытый.
Специальные исследования при специфических повреждениях
Раны спины
Колотые раны спины трудны для исследования, за исключением тех из них, которые сопровождаются значительным кровотечением. При негативном результате клинического обследования наибольшую информацию можно получить с помощью КТ-сканирования с внутривенным или пероральным введением контрастного вещества. При этом необходимо тщательное наблюдение, так как при КТ-исследовании могут быть пропущены проникающие повреждения полых органов. Может потребоваться флюороскопическое исследование с контрастированием.
Раны в боковых отделах живота
Раны данной локализации подобны ранам спины в отношении потенциального повреждения ретроперитонеальных органов. Распознавание повреждений такое же, как и при ранах спины; однако вероятность повреждения ретроперитонеального отдела толстой кишки выше, поэтому в зависимости от степени подозрения эксплорация может быть разумным решением, позволяющим не пропустить некоторые повреждения.
Огнестрельные (и другие аналогичные) ранения
При таких ранениях необходимо определить тип и скорость снаряда. При ранении высокоскоростным (более 760 м/с) снарядом (пули, осколки и др.) следует ожидать значительного повреждения тканей. Даже при отсутствии явных признаков перитонеальной пенетрации такие раны могут требовать эксплорации.
При ревизии следует отметить наличие или отсутствие пояска осаднения или ожога частичками пороха. Эти данные, а также фотоснимок раны могут потребоваться при криминальном разбирательстве.
Как и при колотых ранах, вводится назогастральный зонд и устанавливается катетер Фолея. Рентгенологическое исследование и КТ-сканирование выполняются в том же объеме и по тем же показаниям, что и при колотых ранах. Могут быть также показаны уретрография, цистография, внутривенная пиелография и ангиография.
При огнестрельном ранении живота рутинной должна стать эксплоративная лапаротомия.
Перитонеальный лаваж целесообразен в ряде случаев; он может помочь при идентификации пациентов с перитонеальной пенетрацией. Типичным случаем является огнестрельное ранение в нижней части грудной клетки с наличием гемопневмоторакса, когда имеется слабая вероятность пенетрации диафрагмы. Именно в таких случаях некоторые хирурги предпочитают лаваж с последующей эксплорацией, если при ДПЛ обнаруживается какое-либо количество эритроцитов. Однако многие хирурги рутинно проводят эксплорацию у любого пациента с огнестрельным ранением, если имеется даже слабое подозрение на проникающее повреждение живота. При ранениях высокоскоростными пулями возможны внутрибрюшные повреждения без перитонеальной пенетрации, и ДПЛ может привести к ошибочному решению. Большинство хирургов не используют ДПЛ при этом типе повреждения. В тех случаях, когда ДПЛ применяется, мы считаем его результат положительным, если количество эритроцитов, определяемое в лаважной жидкости, превышает 1000/мл.
2. ТРАВМА ЖИВОТА У ДЕТЕЙ
У детей закрытая травма живота встречается гораздо чаще, чем проникающие ранения. Такая травма обычно является результатом автодорожного происшествия с участием детей в качестве пешеходов или пассажиров.
Начальное лечение такое же, как у взрослых, но с учетом некоторых особенностей детского возраста. Так, дыхательные пути у маленьких детей уже, чем у взрослых, и легче закрываются языком. Для интубации используются трубки с манжеткой; проведение интубации требует достаточного опыта, так как гортань у ребенка расположена более кпереди. ДПЛ показан далеко не всегда ввиду определенного риска осложнений.
Селезенка
Селезенка — наиболее уязвимый орган при тупой травме живота. Преобладающим клиническим проявлением является боль с последующим развитием симптомов кровопотери. Окончательный диагноз ставится при сканировании селезенки или КТ.
Иммунологическая значимость селезенки у детей обусловила быстрое развитие консервативных методов лечения повреждений этого органа. Пациенты с подозрением на повреждение селезенки наблюдаются до тех пор, пока не будет замещено определенное количество крови. При продолжающемся кровотечении или при наличии данных, предполагающих повреждение полых органов, производится лапаротомия, поэтому ДПЛ не является необходимым. Такая схема лечения применима только в медицинских центрах, располагающих необходимым оборудованием для проведения непрерывного мониторинга и имеющих возможность оказания хирургической помощи на круглосуточной основе. В других учреждениях возможен более агрессивный хирургический подход и ДПЛ применяется по тем же показаниям, что и у взрослых. Этот метод используется у пациентов с необъяснимой гипотензией, а также при получении сомнительных результатов абдоминального исследования или в случае невозможности проведения серийных абдоминальных исследований, как, например, при пролонгированной общей анестезии. При положительном результате лаважа производится лапаротомия, и предпринимаются активные попытки закрытия раны селезенки.
Другие органы брюшной полости
Лечение других специфических повреждений органов живота брюшной полости у детей подобно таковому у взрослых. Однако отмечаются различия в частоте того или иного повреждения. Гематома двенадцатиперстной кишки встречается часто, тогда как ее разрыв — редко. Как и у взрослых, консервативное лечение в таких случаях является оптимальным. Повреждение паренхиматозных органов наблюдается гораздо чаще, чем травма полых органов, что делает тактику выжидательного наблюдения при абдоминальных повреждениях у детей более рациональным вариантом лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.