Доклад: Укусы человека и млекопитающих
Укусы различных мелких животных
После укусов белок, крыс, бурундуков, летучих мышей, енотов и полевых мышей остаются точечные раны, требующие тщательной очистки и обработки. Наиболее часто наблюдаются крысиные укусы. Обычно они появляются у младенцев и детей, а также у интоксицированных взрослых во время сна. Как показывают последние данные, крысиные укусы хорошо заживают и очень редко осложняются инфекцией.
Укусы крупных животных
Укусы львов, тигров и медведей наблюдаются редко и имеют место в зоопарках или зверинцах. Такие повреждения могут быть обширными и жизнеугрожающими.
В США не являются редкостью укусы обезьян, которые часто используются для научных и воспитательных целей и содержатся не только в зоопарках, но и в домашних условиях. Поскольку микрофлора полости рта обезьян подобна таковой у человека, при укусах проводится аналогичное лечение. От макаки резуса может быть передан вирус простого герпеса.
Возможно получение укусов и от коров, лошадей или верблюдов. Основное в характеристике этих ран — их размеры. При укусах верблюдов поврежденными областями обычно являются лицо и голова. Повреждения, вызванные крупными животными, часто бывают массивными и при геморрагическом шоке требуют проведения реанимационных мероприятий с последующей обширной хирургической коррекцией.
При повреждениях, проникающих в полость сустава, необходимы хирургическая эксплорация, промывание раны и назначение антибиотиков. При исследовании поврежденной кисти широко используется рентгенография.
Бешенство
Бешенство — одно из наиболее серьезных осложнений укусов животных. Бешенство (или водобоязнь) — вирусное заболевание, передающееся через слюну инфицированного животного при нарушении целостности кожного покрова или слизистой оболочки у пострадавшего. Вирус является патогенным для человека и теплокровных животных. Источником возбудителя инфекции служат плотоядные животные. Ежегодно в США наблюдается около 50 000 укусов животных с возможным развитием бешенства. В 1978 году Центром контроля заболеваемости зарегистрировано 3182 случая лабораторно подтвержденного бешенства у животных и 4 случая — у человека. В 97 % этих случаев отмечены укусы 7 видов животных: скунсов — в 51 % случаев, летучих мышей — в 20 %, енотов — в 9 %, крупного рогатого скота — в 6 %, лис — в 4 %, собак — в 4 % и кошек — в 3 %. Сообщалось о случаях бешенства у свиней, лошадей, мулов, овец, коз, рыжих рысей, волков, ласок, сумчатых крыс, выдр, норок, а в Пуэрто-Рико — у мангустов. У грызунов, таких как крысы и белки, заболевание встречается исключительно редко.
Патофизиология
Дремлющий вирус находится в слюнных железах животных, но обнаруживается также в кишечнике, поджелудочной железе, почечных канальцах, а иногда и в мозговом веществе надпочечников.
Распространение вируса начинается от точки инокуляции и идет по нервным волокнам в задние отделы спинного мозга и в головной мозг. Если место инокуляции находится в области лица, то вирус распространяется по черепным нервам.
Патогномоничным признаком бешенства являются тельца Негри, обнаруживаемые при аутопсии и локализующиеся в головном мозге животного, пораженного бешенством. Они имеют 0,5—10 мкм в диаметре, окрашиваются эозином и располагаются в цитоплазме нейрона. В наибольшем количестве они присутствуют в гиппокампе. Объектом вирусной инвазии является вся нервная система. Периваскулярная инфильтрация мононуклеарами приводит к демиелинизации, а также к очаговому воспалению и геморрагии. Это особенно выражено в базальных ганглиях и в спинном мозге.
До появления признаков бешенства животное несколько дней может быть носителем вируса; в течение этого времени, хотя вирус уже присутствует в слюне, поведение животного остается нормальным. Состояние бешенства становится очевидным лишь с изменением поведения животного, появлением слюнотечения и агрессивности.
Бешеная собака выглядит возбужденной, слабо лает и бесцельно бродит. Она без разбора набрасывается на всякое движущееся живое существо, что очень характерно для этого состояния. По мере прогрессирования болезни появляются дисфагия и судороги. В конце концов, паралич и ступор приводят к гибели животного.
Клиническая картина бешенства у человека
У непривитых индивидуумов частота возникновения заболевания вследствие укуса бешеного животного составляет (по разным данным) от 5 до 70 %, в среднем около 15 %.
Инкубационный период составляет 30—60 дней с колебаниями в пределах от 10 дней до 1 года. Продромальные симптомы включают головную боль, общее недомогание, боль в горле, кашель и слабую лихорадку. В месте укуса возникают покалывание, парестезия и острая боль. Далее наступает первая фаза болезни, для которой характерны возбуждение, страх и беспокойство. Часто имеют место быстрое и болезненное сокращение мышц глотки, водобоязнь и слюнотечение. Вначале водобоязнь проявляется при попытках проглотить жидкость, но позднее она возникает при взгляде на воду, шуме воды или даже при упоминании о воде. Может развиться паралич черепных нервов, а также генерализованная гиперактивность автономной нервной системы и гиперпирексия. Иногда на этой стадии возникают генерализованные судороги, которые могут закончиться апноэ и смертью. На второй стадии может развиться общий двигательный паралич, подобный синдрому Гийена—Барре или восходящему параличу Ландри. В отличие от столбняка тризм отсутствует. Обычно определяется повышенное количество лейкоцитов. Исследование спинномозговой жидкости обнаруживает увеличение протеина и мононуклеарный плеоцитоз.
Дифференциальный диагноз бешенства включает истерию вследствие укуса собаки, аллергический энцефаломиелит вследствие введения антирабической вакцины, полиомиелит, синдром Гийена—Барре, столбняк и алкогольный делирий.
Профилактика
Иммунизация до инфицирования. Необходимо знать эндемические очаги бешенства. Люди, ухаживающие за животными, а также охотники, собаколовы и ветеринары должны быть иммунизированы антирабической вакциной из диплоидных клеток человека. Вакцина в дозе 0,1 мл вводится внутрикожно или внутримышечно в область дельтовидной мышцы; вакцинация проводится в 1-й, 7-й и 21-й или 28-й день. Повторная иммунизация (однократная доза в 0,1 мл) осуществляется каждые 1—2 года. Если используется внутрикожный путь введения, то серия из трех доз должна быть полностью введена не менее чем за 30 дней до предполагаемого контакта с животными. При внутрикожном введении вакцины из диплоидных клеток человека накоплению антител в сыворотке крови может помешать химиопрофилактика малярии.
Лечение — профилактика после заражения
Решение о проведении постэкспозиционного лечения должно приниматься немедленно: чем позднее назначается лечение, тем меньше его эффективность.
Профилактические мероприятия после экспозиции состоят в тщательной обработке раны, предупреждении столбняка и инфекционных осложнений, а также в проведении активной и пассивной иммунизации.
Физическая и химическая очистка раны является эффективным методом удаления вируса бешенства из области инфицирования. Пораженную область промывают мыльной водой и тщательно ополаскивают чистой водой или солевым раствором для удаления остатков мыла, а затем обрабатывают 40—70 % спиртом, настойкой (или водным раствором) йода или 0,1 % хлоридом бензалкония.
Для активной иммунизации в настоящее время рекомендуется антирабическая вакцина из диплоидных клеток человека, а для пассивной иммунизации — антирабический иммуноглобулин.
Активная иммунизация проводится после укуса больного животного. Пассивная иммунизация рекомендуется в том случае, когда подозреваемое животное бешеное или может оказаться таковым. Сочетание пассивной и активной иммунизации является наилучшей постэкспозиционной профилактикой.
Иммуноглобулин, используемый для пассивной иммунизации, является человеческим антирабическим глобулином, извлеченным путем холодного фракционирования с этанолом из плазмы гипериммунизированных доноров (людей).
Вакцина выпускается в ампулах по 2 мл (300 ЕД) или 10 мл (1500 ЕД) и поступает из Центра по изучению бешенства, а также из департаментов здравоохранения всех штатов. Ее доза составляет 20 ЕД/кг. Половина дозы вводится в область вокруг раны, а другая половина — в мышцу ягодицы.