Контрольная работа: Фармакология
Назовите препараты, часто применяемые в практике, которые влияют на функцию ВНС
Препараты с антихолинергическим действием: антипсихотические, антигистаминные, трициклические антидепрессанты, циклобензаприн (флексерил) и амантадин. Симпатомиме-тики, особенно непрямого действия (например, эфедрин), не следует применять у пациентов, которые принимали ингибиторы МАО (антидепрессанты) или запрещенные стимуляторы (амфетамины и кокаин). Сочетание этих препаратов может вызвать токсическую реакцию, основное проявление которой — выраженная симпатикотония.
Как сохранить адекватный кровоток в почках и других органах при применении симпатоми-метиков?
В тех случаях, когда имеются показания к введению симпатомиметиков, допамин является препаратом выбора, так как он расширяет сосуды почек, равно как и других органов. Однако следует помнить, что при скорости введения более 10 мкг/кг/мин допамин вызывает спазм указанных сосудов за счет а-адреномиметического действия.
Как диагностировать и лечить феохромоцитому?
Феохромоцитома — опухоль из хромаффинных клеток, которые вырабатывают катехолами-ны. Чаще всего располагается в мозговом веществе надпочечников. Клиническая картина феох-ромоцитомы включает в себя пароксизмы гипертензии, головную боль, сердцебиение, «приливы», потливость. Диагноз подтверждается обнаружением повышенного уровня катехоламинов в плазме крови и моче, а также повышением уровня ВМК, норметанефрина и метанефрина в моче. Лечение феохромоцитомы оперативное. Перед операцией пациенту назначают а-адреноблокаторы и проводят инфузионную терапию. При тахикардии пациент должен получать р-блокаторы. Во время операции необходим инвазивный мониторинг АД для своевременного выявления гипертензии и гипотензии. Для коррекции гипертензии во время операции применяют а-адреноблокаторы или нитропруссид. После удаления опухоли необходим тщательный контроль за состоянием пациента с целью своевременного выявления гипогликемии и гипотензии.
Каковы главные причины гипоксемии?
Низкая концентрация вдыхаемого кислорода (О2). Причины низкой концентрации О2 на вдохе (Fi02 ) обычно включают недостаточное содержание О2В газовой смеси, истощение О2 в газоснабжающей системе или разъединение дыхательного контура. В нормальных условиях оксигенация артериальной крови напрямую зависит от концентрации газа в альвеолах. Низкое парциальное давление кислорода в альвеолах (РА02 ) вследствие вдыхания гипокси-ческой смеси приводит к низкому напряжению кислорода в артериальной крови (РаОг). Данная зависимость выражена в уравнении альвеолярного газа:
где РЬ — атмосферное давление, Pva porH2 o— парциальное давление водяного пара и РаС02 — альвеолярное давление углекислого газа (С02 ).
Это уравнение показывает прямую зависимость между Fi02 и РА02 . Знаменатель дроби содержит дыхательный коэффициент (ДК), который рассчитывается из отношения выделенного объема С02 к объему поглощенного 02 . Считается, что дыхательный коэффициент можно принять за постоянную величину, в среднем равную для здоровых людей 0,8. Вместе с тем, состояние обмена веществ и рацион питания могут влиять на величину ДК.
Гиповентиляция. Во время общей анестезии большинство пациентов не в состоянии поддерживать адекватную минутную вентиляцию, обеспечивающую достаточное поступление кислорода в альвеолы. Причинами этого могут быть миорелаксация или центральная депрессия дыхания, вызываемая практически всеми используемыми анестетиками. Проблему гипо-вентиляции обычно решают с помощью увеличения скорости подачи 02 и ИВЛ.
Шунт. У здоровых людей около 2% сердечного выброса подвергается артериовенозному шунтированию из-за кровотока в тебезиевых венах сердца и бронхиальных венах легких. При достаточном сердечном выбросе подобный физиологический шунт переносится хорошо. Сепсис, печеночная недостаточность, легочная эмболия, артериовенозные пороки развития и внутрисердечные пути сброса крови справа налево могут существенно увеличивать шунт и последующую гипоксемию. Поскольку сбрасываемая через шунт кровь полностью лишена контакта с альвеолами, увеличение Fi02 не может помочь устранить связанную с этим гипоксемию.
Вентиляционно-перфузионные (V/Q) расстройства. Для эффективного снабжения крови кислородом лучше всего, если отношение вентиляции и перфузии альвеол равно 1. При несоответствии вентиляции и перфузии легких возникает гипоксемия. Ателектазы, операционное положение больного, внутрибронхиальная интубация, преднамеренная однолегочная вентиляция, бронхоспазм, пневмония, закупорка дыхательных путей мокротой, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и обструкция дыхательных путей — некоторые причины вентиляционно-перфузионных расстройств. Гипоксемия, возникшая в результате усугубления вентиляционно-перфузионных расстройств, обычно устраняется увеличением Fi02 .
Сердечный выброс (СВ)/кислородная емкость крови. Оксигенация тканей организма зависит от кислородной емкости крови и тканевого кровотока. Эта зависимость описана в уравнении доставки кислорода (Д02 ):
Д02 = Са02 * СВ,
где Са02 — кислородная емкость крови, равная 1,39* Hb*%Sat + 0,003 • Ра02 . 1,39 — это количество миллилитров 02 , которое способен нести 1 г гемоглобина, НЬ — концентрация гемоглобина, % Sat — насыщение гемоглобина кислородом, 0,003 — растворимость кислорода в плазме (в мл/л/мм Ра02 ). Умножение величины Ра02 на 0,003 дает количество 02 , переносимого кровью в растворенном виде (очень, очень незначительное количество). Из уравнения видно, что снижение сердечного выброса или кислородной емкости вызовет уменьшение Д02 , которое, в свою очередь, приведет к гипоксемии.
Диффузия. Эффективный обмен 02 зависит от нормального состояния пограничной среды между альвеолами и кровотоком. При тяжелой легочной патологии, подобной пневмофи-брозу, отеку легких, РДСВ, оксигенация нарушается в результате неспособности 02 диффундировать из альвеол в кровоток.
Что такое рС02 , и как этот показатель связан с альвеолярной вентиляцией?
Содержащееся в крови количество С02 , или рС02 , связано обратно пропорциональной зависимостью с объемом альвеолярной вентиляции. Это выражено в следующем уравнении:
рсо2 = vco /valveolai .
где рсо2 — общая продукция С02 организмом (в данном случае целесообразно принять за постоянную величину), и Valvcolar — объем альвеолярной вентиляции (определяемый как минутный объем вентиляции за вычетом вентиляции мертвого пространства). В целом, рС02 обратно пропорционально минутному объему вентиляции.
Каковы причины гиперкапнии?
Гиповентиляция. Как уже было упомянуто, уменьшение минутной вентиляции неизбежно приводит к снижению альвеолярной вентиляции и, следовательно, к увеличению рС02 . К самым распространенным причинам гиповентиляции относятся миорелаксация, неадекватная искусственная вентиляция, действие ингаляционных анестетиков и наркотических препаратов.
Повышенное образование С02 . Хотя принято считать, что количество образующегося в организме С02 постоянно, встречаются ситуации, когда скорость обмена веществ и продукция С02 увеличиваются. Примерами таких ситуаций могут служить злокачественная гипертермия, лихорадка, тиреотоксикоз и другие гиперкатаболические состояния.
Ятрогения. Анестезиолог может ввести препарат, который будет способствовать увеличению продукции С02 . Характерный пример — гидрокарбонат натрия (NaHCC^). Это вещество расщепляется карбоангидразой с образованием С02 . Более редкая причина — подача на вдох газовой смеси с исходно повышенным содержанием С02 . Например, истощение абсорбента С02 в дыхательном контуре наркозного аппарата может стать причиной рециркуляции выдыхаемого углекислого газа с последующей гиперкапнией.
Какие физиологические последствия имеют гипоксия и гиперкапния у больных под наркозом?
Гипоксия и гиперкапния обычно проявляются гипертензией и тахикардией. Подобная реакция обусловлена стимуляцией симпатических рефлексов. К последствиям глубокой гипоксии и гиперкапнии относятся раздражение и угнетение миокарда, цианоз, брадикардия, а также сосудистый коллапс.
Какое действие на вентиляцию оказывают ингаляционные анестетики?