Контрольная работа: Предоперационная оценка
Перепечатано с разрешения из: Roizen М: Preoperative lab testing: "What do we need?" In 49th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. SanFransisco, ASA, 1998.
Каков минимально допустимый уровень гематокрита для плановых операций?
Не существует определенного минимума, он зависит от клинической ситуации. Гемоглобин или гематокрит - только одно звено доставки кислорода. Доставка кислорода зависит от значений гематокрита, сердечного выброса, сатурации оксигемоглобина в артериальной крови и вязкости крови (обратно пропорциональна гематокриту). Необходимо принимать во внимание также патологические состояния, которые повышают риск неадекватной оксигенации жизненно важных органов. К этим заболеваниям относятся ИБС, недостаточность мозгового кровообращения, поражение сосудов почек. Наконец, должны быть оценены потенциальная кровопотеря и рост потребности в кислороде, связанные с предполагающейся операцией.
У больных 1-2 класса по классификации ASA при адекватном ОЦК и стабильных гемодинамических показателях, в случае минимальной ожидаемой кровопотери, допустимо снижение гематокрита до 18% без гемотрансфузии. У больных с хорошо компенсированными системными заболеваниями (класс 3 по ASA) в сходных условиях следует поддерживать гематокрит на уровне не ниже 24%. У больных с ИБС или другими сосудистыми поражениями, гаматокрит должен быть >30%. При травме и потенциальной полиорганной недостаточности уровень гематокрита следует поддерживать >35%.
Каким больным следует исследовать функции внешнего дыхания (ФВД)?
Рутинное использование методов исследования ФВД у курильщиков и пациентов с легочными заболеваниями не рекомендуется, поскольку чувствительность их невелика, а коммерческая цена достаточно высока. В большинстве случаев анамнез, аускультация и рентгенография позволяют определиться с планом анестезии. У пациентов, которым предстоит резекция легкого, определение ФВД в сочетании с исследованием вентиляционно-перфузионных отношений помогает проводить периоперационную терапию и предсказывать исход лечения. Предполагаемый послеоперационный объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ)) <800 мл является противопоказанием для резекции легкого. ФВД иногда могут исследоваться у больных с клинически проявляющимися легочными заболеваниями, если предстоят вмешательства на верхнем этаже брюшной полости или иные продолжительные и обширные операции, поскольку эти тесты могут служить средством прогнозирования или контроля состояния легких в ходе предоперационной подготовки. Петлю поток-объем можно использовать для характеристики обструктивных расстройств и нижних интраторакальных, и верхних экстраторакальных дыхательных путей.
В каких случаях показаны консультации других специалистов?
Предоперационные консультации подпадают под две основные категории:
Больные, у которых для установления диагноза (или диагнозов) требуется больший объем информации или компетентности, а результаты дополнительного исследования могут повлиять на проведение анестезии.
Пациенты, у которых диагноз установлен, но требуется дальнейшее обследование и лечение для оптимизации их состояния перед хирургическим вмешательством.
Примером первого типа консультации было бы обследование кардиологом 50-летнего больного с недавним эпизодом болей в грудной клетке, связанным с напряжением. Консультация специалистом-терапевтом больного с плохо контролируемым диабетом, гипертонией или астмой - хорошие примеры второго типа консультаций.
Какая польза от прекращения курения в предоперационном периоде? На какой период перед операцией следует отказаться от курения для появления положительного эффекта?
Угарный газ (СО), входящий в состав сигаретного дыма, снижает доставку кислорода к тканям. Никотин приводит к увеличению ЧСС и может вызывать периферическую вазоконстрикцию. В течение 12-24 ч после отказа от курения, уровни СО и никотина возвращаются к норме. Дренажная функция бронхов улучшается в течение 2-3 дней, а продуцирование мокроты снижается до нормального уровня примерно за 2 нед. Тем не менее, исследования не продемонстрировали значительного снижения частоты послеоперационных респираторных осложнений при сроке отказа от курения до 6-8 нед.
Существуют ли опасности, связанные с отказом от курения?
При отказе от курения у некоторых больных первоначально может повыситься продукция мокроты, а также возможно появление или обострение реактивных респираторных заболеваний. Несмотря на то, что риск артериального тромбоза при отказе от курения снижается, может повышаться риск глубокого венозного тромбоза. Возможны так называемые "краткосрочные отрицательные эффекты" в виде раздражительности и беспокойства, связанные с выведением никотина.
Каковы стандартные рекомендации по обследованию сердечно-сосудистой системы у больных, которым предстоят некардиальные операции?
Распознавание потенциально опасных сердечных заболеваний (ИБС, застойная сердечная недостаточность и аритмии) основывается на данных анамнеза, объективного обследования и интерпретации ЭКГ. Кроме определения наличия болезни, необходимо уточнить ее тяжесть, стабильность течения и предшествующее лечение. Другие факторы, имеющие значение в определении кардиального риска, включают функциональные резервы, возраст, сопутствующую патологию (например, сахарный диабет, гипертонию, хронические заболевания почек, периферические сосудистые заболевания и др.) и инвазивность планируемого хирургического вмешательства.
Нижеследующий алгоритм разработан группой специалистов, включенных в исследование периоперативной сердечной функции. Клинические признаки (или "предвестники") повышенного периоперационного кардиального риска, оценка функциональных резервов больного и риск, обусловленный спецификой операции, в совокупности позволяют определить, возможно ли оперативное вмешательство у больного, либо требуется проведение дальнейшего обследования и лечения. (Больные, которые не могут удовлетворить потребности четырех метаболических эквивалентов (4МЕТ), относятся к группе высокого риска. Подъем на пролет лестницы определяется как 4МЕТ-активность) Алгоритм воспроизведен ниже, но читатели могут обратиться к библиографическим ссылкам для лучшего понимания этих сложных и важных концепций.
Какие ключевые моменты анамнеза следует учитывать при оценке коагуляционного статуса больного? Что входит в основу лабораторной оценки?
Анестезиолог всегда должен спрашивать о том, были ли ранее необычные кровотечения или гематомы, заболевания или лекарственные назначения в связи с кровотечениями, имеются ли данные семейного анамнеза в отношении повышенной кровоточивости, а также были ли необычные кровотечения при предшествующих хирургических вмешательствах. При положительном ответе на любой из этих вопросов, необходимо уточнить следующие детали: отмечались ли носовые кровотечения, гематурия или меноррагия. Гематурия также может встречаться при коагулопатии.
Кровоточивость десен может быть обусловлена как их заболеваниями, так и уремией или тромбоцитопенией. Петехиальные кровоизлияния свидетельствуют о количественных или качественных тромбоцитарных расстройствах или о нарушениях целостности сосудистой стенки. Желудочно-кишечные кровотечения могут быть обусловлены аномалиями первичного гемостаза, коагулопатией или фибринолизом. Наличие в анамнезе тяжелого, угрожавшего жизни кровотечения в глубокие ткани, мышцы или забрюшинное пространство, и особенно спонтанные экхимозы или гемартрозы, обычно свидетельствуют о дефекте коагуляционного звена гемостаза. Первоначально остановившееся, но затем спонтанно рецидивировавшее кровотечение также свидетельствует о коагулопатии.
В базовые лабораторные исследования входит определение количества тромбоцитов, времени кровотечения, протромбинового времени (ПВ), частичного тромбопластинового времени (ЧТВ) и тромбинового времени. Минимальное количество нормально функционирующих тромбоцитов для предотвращения хирургического кровотечения - 50 000/мм3 . Важно заметить, что потеря только 60-80% коагуляционной активности приводит к изменению ПВ и ЧТВ, но и у больных с меньшими изменениями в системе гемостаза могут развиться тяжелые кровотечения во время операций. Поэтому большое значение имеет сбор анамнеза.
Можно ли больному с искусственным клапаном сердца, принимающему антикоагулянты, выполнять спинальную или эпидуральную анестезию? А больному с остеоартритом, принимающему аспирин?
Регионарная анестезия у больных, получающих антикоагулянты, должна выполняться только тогда, когда соотношение успех/риск в этом случае предпочтительнее, чем при альтернативных методах. У больных с искусственным клапаном сердца прерывание антикоагулянтной терапии несет реальный риск клапанного тромбоза и развития эмболии. Следовательно, при расчете времени существуют ограничения, связанные с достижением коагуляционного "окна", достаточно короткого для исключения патологических тромбозов и достаточно длительного для исключения нейроаксиальных кровотечений. Пероральные антикоагулянты следует отменить за 3-5 дней до хирургического вмешательства с одновременным началом внутривенной терапии гепарином. Введение гепарина прекращается за 4-6 ч до спинальной или эпидуральной анестезии и не возобновляется по меньшей мере в течение 1 ч для исключения образования эпидуральной гематомы. Если существует вероятность хирургического кровотечения, отсрочка должна составлять не менее 12 ч до возобновления терапии гепарином.
Если в анамнезе у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты (аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства), отсутствуют данные о кровотечениях или образовании гематом, тогда эпидуральная или спинальная анестезии могут выполняться без риска.
Каким должно быть предоперационное обследование больных, страдающих диабетом?
Как долго больной страдает сахарным диабетом? Насколько адекватен контроль гликемии? Пациенты с частыми эпизодами гипогликемии и кетоацидоза ("хрупкие" диабетики) с большей вероятностью будут метаболически нестабильны в периоперационном периоде. Если больной длительное время плохо контролировал уровень гликемии, у него, вероятно, имеются заболевания органов-мишеней. Так, анестезиологу следует искать проявления ишемической болезни сердца (часто "немой"), гипертензии, вегетативной нейропатии (контроль ортостатических изменений основных показателей жизнедеятельности организма), почечной недостаточности, кардиомиопатии и пареза желудка (спрашивайте о рефлюксе и чувстве раннего насыщения). Узнайте, какие препараты больной принимает для лечения диабета, наибольшую последнюю дозу и последний уровень гликемии. У некоторых больных может встречаться нарушение разгибания шеи, обусловленное вовлечением атланто-окципитального сочленения в синдром тугоподвижности суставов.
Тяжелые предоперационные метаболические расстройства часто наблюдаются у инсулин-зависимых больных, особенно при наличии травмы или инфекции. Ищите высокий или низкий уровни глюкозы, электролитные расстройства, кетоацидоз, гиповолемию и гиперосмолярность.
В предоперационное обследование следует включить, как минимум, определение уровня глюкозы, электролитов, азота мочевины крови, креатинина, анализ мочи и ЭКГ. Дополнительными лабораторными исследованиями могут быть определение газов артериальной крови, кетоновых тел, осмолярности, уровней кальция, фосфора и магния.
Какое значение для анестезии имеет хроническое употребление алкоголя? Что должно входить в предоперационное обследование больных алкоголизмом?
При количестве больных алкоголизмом в Америке около 18 млн. анестезиолог может ожидать частой встречи с этой патологией во время предоперационного обследования. Алкоголизм является полиорганным заболеванием. Отмечается повышенная устойчивость ЦНС к ингаляционным анестетикам и препаратам для индукции. В периоперационном периоде могут развиться судороги отмены или делирий. У некоторых алкоголиков отмечается парадоксальное возбуждение при назначении седативных препаратов и гипнотиков. Могут выявляться признаки периферической нейропатии, что имеет значение при применении регионарной анестезии. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются высокой частотой гипертензии и алкогольной кардиомиопатии (проявляющейся хронической сердечной недостаточностью, аритмиями, повышенной чувствительностью к кардиодепрессивным свойствам ингаляционных анестетиков). Проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта включают гастриты, кровотечения, гепатиты и панкреатиты.
Хроническое употребление алкоголя приводит к повышению метаболической активности печени с повышением устойчивости к местным анестетикам, седативным препаратам, анальгетикам и некоторым миорелаксантам. Наоборот, при последующем нарушении функций печени наблюдается усиление действия препаратов, а также развитие коагулопатии и, возможно, варикозного расширения вен пищевода. Метаболические расстройства и нарушения питания ведут к дефициту тиамина, гипофосфатемии, гипомагниемии и гипокальциемии. Наконец, у алкоголиков могут появляться лейкопения и анемия, а при наличии поражения печени, кроме коагулопатии, могут развиваться тромбоцитопатия и предрасположенность к РВС-синдрому.
Диагноз алкоголизм часто упускается из виду, поскольку для больных алкоголизмом характерно отрицание этой патологии. Короткий опросник CAGE может быть более информативным, чем просто вопрос "какое количество спиртного вы употребляете?"
С Время от времени Вы сокращаете (cut) количество употребляемого Вами алкоголя?
А Вас раздражает (annoyed), если люди критикуют Вас за употребление спиртного?
GВозникает ли у Вас чувство вины (guilty) в связи с тем, что Вы принимали алкоголь?