Курсовая работа: Определение рационального метода лечения на основе истории болезни
Адрес: ………………………………………………
Место работы………………………………………
Кем направлена: участковый врач
Направительный диагноз: ИБС, кардиосклероз, хронический пиелонефрит.
Дата поступления в стационар: 6.03.07г, время: 11:30.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы больного при поступлении в стационар : давящие, загрудинные боли с иррадиацией под лопатку в левую руку. Сердцебиение, перебой в работе сердца, головокружение, слабость, одышка, увеличивающаяся при незначительной физической нагрузке.
Жалобы на момент курации : головную боль, повышенное артериальное давление, сердцебиение, слабость, бессонницу, боли в суставах, сухость во рту.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной считает себя с 2000 года. Много лет страдала периодическими повышениями давления, 6 лет назад начались приступы стенокардии. По мере развития болезни ухудшалось переносимость физических нагрузок, появились боль при ускорении движения, при подъеме в гору, при физической нагрузке после приема пищи, при поднятии тяжестей. При прекращении усилий боль стихала. Далее у пациентки отмечалось учащение и усиление болей в области сердца, сердцебиение, связанные с физической нагрузкой и психоэмоциональным воздействием. Сама принимала таблетки «Валидола» без назначения врача.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
В физическом и интеллектуальномразвитии от своих сверстников не отставала.Вредных привычек не имеет.
Эпидимиолоргический анамнез: ВИЧ инфекциями не болела, гепатитом,
туберкулезом, болезнью Боткина - не болела. С инфекционными больными
контакта не имела. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не
выезжала.
Аллергические реакции не выявлены.
Переливаний крови не делали.
Наследственность не отягощена.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ИССЛЕДОВАНИЯ
Состояние относительно удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Телосложение нормостеническое
Питание хорошее (диета № 10)
Кожные покровы обычные
Сыпи нет
Слизистые оболочки - цианотичные губы
Лимфатические узлы не увеличены