Курсовая работа: Появление и выявление подростковой депрессии

Вегетативные, соматические расстройства и боли являются наиболее частыми и на высоте депрессии. Нарушения сна заключаются в нарушении его продолжительности, затрудненности засыпания, чуткости, беспокойстве ночного сна, прерывающегося кошмарными сновидениями с частым пробуждением и плачем, нарушении ритма "сна-бодрствования".

Наряду с нарушением сна часто возникает расстройство питания, чаще всего в форме резкого снижения аппетита или избирательности в пище, предпочтения однородных видов пищи, например, сладкого или фруктов, упорных тошнот и рвот с последующим иногда весьма значительным снижением массы тела. В некоторых случаях ведущим в картине болезни является полное отсутствие аппетита, приводящее к резкому физическому истощению; при этом депрессивные расстройства на протяжение многих месяцев не выявляются, что служит поводом для многократных обследований в соматических больницах.

Реже отмечается расстройство аппетита в виде прожорливости, неразборчивости в еде с отсутствием чувства насыщения и чрезмерной прибавкой в весе. Среди других вегетативных расстройств наиболее частым является нарушение терморегуляции: длительный период слегка повышенной температуры - до 37,1 - 37,3 (субфебрилитет) или кратковременные необъяснимые подъемы температуры до 39-42). Запоры, потливость, зябкость, похолодание конечностей наиболее часты при депрессивных состояниях у подростков.

Несколько чаще у них отмечаются учащенное сердцебиение (тахикардия), склонность к понижению или повышению артериального давления и расширение зрачков. Уже в первые дни и недели после начала депрессии, на фоне еще неразвернутого стертого снижения настроения большинство детей обнаруживает признаки физического недомогания и высказывают жалобы на неприятные телесные ощущения (сердцебиение, головокружение, распирание барабанных перепонок, чувство жжения в груди, "неудобство", "беспокойство" в ногах и руках) и боли (боли в сердце, при мочеиспускании, головную боль, боли в животе, спине, конечностях и т.п.). Эти расстройства являются либо крайне разнообразными, нестойкими, часто сменяющими друг друга, либо, напротив, монотонными, однозначными, элементарными, ограниченными одной изолированной жалобой.

Названные вегетативные и болевые расстройства в сочетании с вялостью, повышенной утомляемостью, похуданием, изменением всего облика ребенка (землистый цвет лица, бледность слизистых, синева под глазами, понурый вид, согбенная поза, шаркающая походка и т.д.) создают видимость картины тяжелого физического недуга и в первое время являются предметом пристального внимания педиатров или хирургов. Соматические расстройства в рамках детской депрессии имеют две тенденции развития: они либо нарастают, формируя на высоте состояния картину развернутой соматизированной депрессии, либо постепенно становятся все более стертыми и уступают место очевидным депрессивным расстройствам. При повторных депрессивных состояниях у детей и подростков соматические и вегетативные расстройства нередко ослабевают от приступа к приступу, постепенно замещаясь собственно депрессивной симптоматикой[12,136].

Депрессивные расстройства не исчерпываются тоской, тревогой, страхом, скукой: нередко на первый план выступает так называемый дисфорический фон настроения, при котором преобладает раздражительность с гневливостью, злобностью и агрессией. При этом вспышки ярости, активного сопротивления с драчливостью, грубостью, бранью, как правило, провоцируются извне и чередуются с периодами слезливости и подавленности. Тяжелое, мрачное, угрюмое, безрадостное настроение с отсутствием удовольствия от любого вида деятельности, брюзгливым недовольством собой и окружающими, всем миром, враждебностью нередко выступает в сочетании с замкнутостью, напряженностью, малодоступностью, ворчливостью; при этом доминируют высказывания типа: "Я злой", "Всех ненавижу", "Вокруг все грязное, мерзкое, и я сама не лучше", "Всех бы разорвал", "Дайте автомат - всех перестреляю и себя убью" и т.п.

При этом часто возникает необъяснимая и необоснованная неприязнь по отношению к самым близким людям, чаще всего к матери.

Сензитивные идеи отношения особенно распространены у детей подросткового возраста при депрессиях с нарушением успеваемости и страхом перед школой: дети считают, что учителя их недолюбливают за тупость, сверстники презирают, не хотят дружить, стремятся обидеть, смеются над их неуклюжестью, плохой успеваемостью, неумением играть, что сами они неинтересны, неприятны даже родителям, которые отдают предпочтение другим детям в семье[9,84].

Так, печальные, подавленные, молчаливые дети, часы и дни проводят в мечтах о счастье и радости, представляя себя "принцессой", "красавицей с золотыми волосами", могущественной феей и т.п. Депрессивные идеаторные расстройства (заторможенность, замедленность мышления) с трудом выявляются у дошкольников; о их существовании скорее можно судить по косвенным признакам: замедленности речи, односложности и долгом обдумывании ответов, отказе от игр, требующих умственного напряжения и внимания, нежелании слушать некогда любимое чтение книг[9,73]

Дети все больше времени тратят на приготовление домашних заданий, не понимают прочитанного, много раз пересказав текст дома, на другой день не могут вспомнить его у доски, не могут решить простейших задач, путают счет, делают ошибки в элементарных вычислениях, жалуются, что не понимают объяснений учителя, уроки учат в течение всего дня с помощью родителей или совсем прекращают выполнять домашние задания. При этом много плачут, причитая, что "все равно будет двойка". Не могут сосредоточиться, становятся крайне рассеянными, забывают приготовить уроки, принести в школу тетради и учебники, жалуются на поглупение: "Память испортилась, совсем глупая стала", "не умею учиться", "силюсь понять и не понимаю". Изредка отмечаются неясные, слишком сложные для словесного отчета ребенка ощущения, когда "что-то происходит с мыслями, головой", сопровождающиеся страхом "сойти с ума" и беспокойством. Степень выраженности двигательной заторможенности у большинства детей в депрессии является незначительной, колеблющейся на протяжении суток.

В некоторых случаях на непродолжительном отрезке времени обнаруживаются резкие колебания в двигательной сфере - от явной заторможенности до повышенной двигательной активности, особенно выраженной в приступах тревожного возбуждения и истерически окрашенных эпизодах. Постоянная двигательная заторможенность, достигающая почти полной обездвиженности, в детстве очень редка и проявляется в основном в коротких депрессиях психотического уровня.

Депрессивные состояния у детей и подростков имеют сложную структуру, представляя собой сочетание истинной депрессивной симптоматики, своеобразно преломленной в соответствии с возрастом ребенка, и личностной защитной реакции, наступающей в ответ на собственную несостоятельность, невозможность по-прежнему усваивать школьную программу, свободно держаться в детском коллективе и на те социальные меры воздействия, с которыми из-за нераспознанности болезненного состояния подходят к таким детям взрослые. К таким личностным реакциям относятся отказ от посещения школы, различного рода истерические состояния, конфликтность, нарушения поведения с антидисциплинарными поступками, прогулами уроков, агрессивностью, тягой к асоциальным группировкам.

На фоне затяжных депрессивных состояний у детей нередко возникают расстройства, напоминающие невротические симптомы: тики, навязчивые действия, навязчивые страхи и особенно "школьные фобии" - страх перед школой, учителями, скоплением детей, ответами у доски, иногда сопровождаждающиеся заиканием и частичной утратой активной речи (мутизмом), уходами, побегами и полным отказом от посещения школы. "Школьные фобии" имеют свойство не исчезать сразу даже при полном исчезновении депрессивной симптоматики. В период улучшения, обычно вечером, ребенок дает слово завтра же отправиться в школу, готовит уроки, собирает портфель, а наутро либо наотрез отказывается выполнять свое обещание, либо доходит до ворот школы и возвращается домой. Ребенок чаще всего не может связно объяснить свое поведение, в ответ на все вопросы лишь повторяя: "не могу", "не хочу", "не буду учиться" или каждый раз ссылаясь на новые несущественные причины. Он весел и спокоен, когда в связи с соматическим заболеванием или каникулами родители прекращают обсуждать вопрос о школе.

Постепенно возобновляются контакты с одноклассниками, ребенок становится все более активным, подвижным, много гуляет, бегает и ничем не отличается от сверстников, но по-прежнему активно протестует против посещения школы. Такие состояния с затянувшейся "школьной фобией" иногда продолжаются долгое время - до 3-4 лет, все более отдаляя ребенка от реальной возможности наверстать упущенное. Отграничение собственно депрессии от следовой "школьной фобии" является порой весьма затруднительным. Патологическое состояние, представляющее собой совокупность депрессии и порожденной ею "школьной фобии", не исчезающей по завершении депрессии, обычно начинается в начале сентября и заканчивается в конце мая, незадолго до летних каникул ("9-месячная депрессия").

При депрессии у детей любого возраста возможно возникновение так называемых регрессивных (точнее - псевдорегрессивных) расстройств, т.е. возврата к формам поведения и навыкам, свойственным младшему возрасту. Псевдорегрессивные расстройства при детской депрессии выражаются во временной приостановке развития, когда на недели и месяцы прекращается пополнение словарного запаса, приобретение новых двигательных функций, навыков самообслуживания, более сложных форм игры. В единичных случаях отмечается утрата навыков ходьбы. Псевдорегрессивные расстройства отмечаются иногда в форме пуэрилизма (детскости): дети школьного возраста и даже подростки не отпускают от себя мать, не обращая внимания на посторонних и не испытывая чувства стыда, просят взять их "на ручки", покачать, "посадить на горшочек"; в речи появляются младенческие интонации, косноязычие, подражание произношению младших братьев и сестер, неряшливость в еде и одежде[3,109].

Депрессивная симптоматика в детстве очень редко является устойчивой и формирует картину цельного, очерченного депрессивного приступа. Для большинства детей характерна изменчивость симптоматики, насыщенность множеством расстройств, фрагментарных, временных и незавершенных, в сочетании слагавшихся в сложную и мозаичную картину. Многообразием отличаются и собственно аффективные расстройства (основные оттенки настроения): так, при ведущем тоскливом настроении не исключено его сочетание с тревогой, страхом, дисфорией; тревога часто выступает в сочетании со страхом, реже с тоской и дисфорией и т.п. Преобладание того или иного настроения и его напряженность у ребенка в течение суток являются непостоянными и зависят как от внешних обстоятельств, так и от времени суток. Изменчивым является и состояние двигательной сферы с чередованием малоподвижности и резкого двигательного возбуждения.

Депрессии с постоянной вялостью, молчаливостью или мутизмом, нарушением контактов с окружающими, отсутствием побуждений в детстве крайне редки и кратковременны. В преобладающем большинстве случаев отмечается непрерывныя "пульсация" в настроении, самочувствии и состоянии моторики. В результате лабильности и неустойчивости симптоматики клиническая картина депрессии у ребенка отличается непрерывной сменой оттенков, чередованием наиболее яркой симптоматики с относительно спокойными промежутками, что создает картину "аффективного шторма"[6,97].

Суточные изменения настроения у детей при депрессиях являются более сглаженными, чем у больных подросткового и зрелого возраста. Улучшение самочувствия и настроения во второй половине дня почти всегда отсутствует. В первой половине дня в основном преобладают слабость, вялость, медлительность, заторможенность, чувство грусти, печали, тоски или скуки; днем отмечаются усталость, сонливость, головные боли; к вечеру нарастают слезливость, двигательное беспокойство, раздражительность, злобность. Очерченные, кратковременные эпизоды возбуждения наблюдаются преимущественно в вечернее время. Поздним вечером и ночью превалирующими становятся тревога и страх, сопровождающиеся иногда иллюзиями и бессонницей. При субъективной оценке своего состояния дети обычно отмечают ухудшение самочувствия к вечеру, боятся приближения темноты, наступления ночи в связи со "страхом страха". У детей школьного возраста работоспособность не восстанавливается во второй половине дня, как это происходит при неглубокой депрессии у взрослых. Это определенно связано как с нарастающими к вечеру тревогой и беспокойством, так и с повышенной утомляемостью депрессивного ребенка. Такой суточный ритм в немалой степени способствует дизадаптации ребенка, лишенного возможности хотя бы частичной компенсации в течение суток.

Изменчивость, подверженность внешним влияниям отражается не только на характере настроения и двигательных расстройств в течение суток, но и на всей депрессии в целом. Интенсивность депрессивной симптоматики у детей и подростков, но особенно у детей допубертатных возрастных групп, отличается непостоянством и во многом зависит от внешних обстоятельств и физического состояния ребенка. На фоне длительной тусклой депрессии обычно отмечаются короткие (от нескольких дней до 1 мес.) эпизоды более тяжелых депрессивных расстройств, провоцируемые, особенно на ранних стадиях болезни, психотравмирующей ситуацией или тяжелым соматическим заболеванием. В среднем длительность депрессии в детском возрасте оказывается меньше, чем у взрослых и у подростков, и равна 79,2 дня, т.е. 2,6 мес. При этом короткие (до 14 дней) и затяжные (1-2 года) депрессии встречаются приблизительно с одинаковой частотой, но более частыми являются депрессии длительностью 1-5 мес[8,104].

Среди провоцирующих факторов, предшествующих первой депрессии у ребенка, присутствуют психотравмы, соматические заболевания и их сочетания, но преобладающими все же являются психотравмирующие ситуации.

1.2. Причины депрессий в школе

Одним из серьёзных и неразрешённых во­просов современной школы остаётся вопрос о психологической комфортности и защи­щённости. В чём его важность? Длительное состояние эмоционального дискомфорта и эмоциональной напряжённости ведёт к эмоциональным расстройствам, высокой тревожности, скрытой депрессии.

Но тем не менее хотелось бы рассмот­реть причины, вызывающие состояние беспо­мощности, эмоциональной напряжённости, школьной тревожности, приводящие к дли­тельному состоянию уныния, упадка духа, обескураженности, изоляции и одиночеству, первые признаки скрытой депрессии.

Порой причины имеют явно врождён­ный характер и обусловлены складом харак­тера. Такие подростки вообще избегают ком­пании, тяжело переживают неудачи и неприятности, обвинения вызывают у них депрес­сивное состояние. Им часто кажется, что они неполноценны и не нужны.

Каковы объективные причины? Пере­грузка учебной деятельности, отставание в учёбе, завышенная требовательность, не сложившиеся взаимоотношения со свер­стниками. Эти проблемы обостряются при пе­реходе из начальной в среднюю школу, в пе­риод подросткового кризиса.

Остановимся чуть подробнее на 5-6-х классах, ведь становление личности подрост­ка во многом зависит от того, насколько ус­пешно будет пройден этот этап.

На рубеже начальной и средней шко­лы происходит снижение интереса к учёбе, так называемый мотивационный кризис. К внешним проявлениям относятся отрица­тельное отношение к школе вообще, неже­лание её посещать, выполнять учебные за­дания на уроках и особенно дома, конфлик­ты с учителями и нарушение правил поведе­ния в школе; к внутренним — эмоция стра­дания, различные комбинации гнева, отвращения и презрения, враждебность, на­правленная на себя и вовне, страх, чувство вины и застенчивость.

Есть ли выход из этой ситуации? Их два: либо кризис преодолевается и становит­ся стимулом к самовоспитанию, либо он при­водит к блокировке эмоционального разви­тия: отставанию в учёбе, конфликтам с окру­жающими, установке противодействия и аг­рессии, тревоге, замкнутости.

Эти проявления неудовлетворённости детей учением имеют различные причины, которые в основном можно свести к трём. Во-первых, неблагополучный статус ребёнка в системе отношений класса; во-вторых, пло­хие результаты учёбы, их чрезмерная критика и как следствие недовольство собой; в-тре­тьих, невнимание педагогов и родителей к переживаниям детей.

В более старшем возрасте чувство не­уверенности, напряжённости, тревоги, де­прессии, являющиеся следствиями психоло­гической незащищённости, приводит к от­чуждению. Отчуждение не проходит для ре­бёнка бесследно. Оно деформирует лич­ность, ведёт к деструктивным формам поведения, асоциальному поведению или неспособности впоследствии строить полно­ценные отношения с окружающими людьми, то есть вызывает психические и социальные отклонения в личности. Результатом пере­живания подростками одиночества и отчуж­дённости становятся глубокие эмоциональ­но-негативные проявления, осознание сво­ей «никчёмности», «ненужности». И если эти проявления постоянны, подросток мо­жет стать изгоем, эгоистом, отшельником или чужаком.