Реферат: Агрессивная интенсивная терапия
Особенностями проведения антибактериальной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является нередко полимикробный характер контаминации. Главенствующую роль при этом играют нозокомиальные (госпитальные) штаммы. Последние характеризуются высокой степенью резистентности к большинству традиционно используемых антибиотиков. В процессе лечения возможно наблюдение рецидивов гнойно-воспалительных осложнений. Среди факторов, способствующих развитию гнойно-воспалительных осложнений у больных в ОРИТ считают тяжесть состояния выше 20 баллов по АРАСНЕ II, возраст старше 60 лет, инвазивные манипуляции (интубация, респираторная терапия, катетеризация полостей и сосудов), длительность нахождения в ОРИТ (более 5 дней), бессистемное и широкое профилактическое назначение антибиотиков.
Основными принципами антибактериальной терапии в ОРИТ являются неотложный характер подключения антибактериальных средств уже при первых признаках инфицирования, программируемость антибактериальной терапии (по возможности – стандартизация), на начальном этапе эмпирическая терапия с оценкой эффективности в первые 48 ч, предпочтительность монотерапии над комбинированной антибактериальной терапией.
Профилактическая антибактериальная терапия назначается при отсутствии клинических и лабораторных проявлений инфекции для предотвращения развития гнойно-воспалительных осложнений. Задачи, которые решаются в этом случае сводятся к предупреждению экзогенного инфицирования, а также предупреждению рецидивирования или генерализации инфекции. Наиболее распространенной является периоперационная антибиотикопрофилактика, предусматривающая введение химиопрепарата до начала вмешательства с целью снижения вероятности послеоперационных осложнений. При этом учитывают факт использования искусственных и естественных имплантатов, тип и длительность оперативного вмешательства, характер сопутствующей патологии.
В зависимости от вероятности микробного обсеменения все операции подразделяются на 4 вида: чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные (табл.1).
Таблица 1.
Подходы к проведению антибактериальной профилактики с учетом характера оперативного вмешательства
| Тип операции | Критерии | Показания к профилактике антибиотиками |
| Чистые | Отсутствие признаков острого воспаления и вовлечения желудочно-кишечного тракта, мочеполовых и дыхательных путей, без технических проблем | Нет |
| Условно-чистые | Вовлечение желудочно-кишечного тракта, мочеполовых, дыхательных путей, низкая вероятность контаминации или незначительные технические сложности | Да |
| Контамини-рованные | Острое негнойное воспаление, серьезные технические проблемы, большой выброс содержимого полого органа, проникающие ранения сроком менее 4 ч | Да |
| Грязные | Наличие гноя, дооперационная перфорация полых органов, проникающие ранения сроком более 4 ч | Да |
Продолжение антибактериальной терапии при условно-чистых и контаминированных вмешательствах в раннем послеоперационном периоде не подтвердило клинической эффективности.
Длительность операции является фактором риска, если она превышает время, обычно затрачиваемое на ее выполнение. Риск послеоперационных осложнений возрастает при тяжести состояния пациента более 2 баллов по шкале ASA.
3. Иммуноориентированная терапия
Под иммуноориентированной терапией понимается совокупность средств и способов воздействия на макроорганизм, направленных на оптимизацию работы иммунной системы при ее дисфункциях. Наряду с нервной и эндокринной системами, иммунная система выполняет функции интеграции и регуляции, непосредственно отвечает за сохранение гомеостаза организма и имеет существенное значение в патогенезе многих заболеваний, синдромов и осложнений. К ним относятся инфекционные заболевания, в том числе вирусные (дифтерия, ботулизм, столбняк, гепатит С и т.д.), СПИД, аллергии различного генеза, онкологические заболевания (почечноклеточный рак, меланома, рак мочевого пузыря и т.д.). Вторичная иммунная недостаточность, осложняющая течение травматической, ожоговой и лучевой болезней, является одним из центральных пусковых механизмов развития генерализованных инфекционных осложнений.
Средства и способы иммуноориентированной терапии делятся на три группы:
- средства и способы восполнения дефектных или недостающих элементов иммунной системы (иммуноглобулины, экстракорпоральная иммунокоррекция, трансплантация органов или клеток);
- средства воздействия на иммунорегуляцию с помощью регуляторных молекул или их индукторов (тимические регуляторные пептиды и их синтентические аналоги; миелопептиды и другие колониестимулирующие, ростовые факторы; интерфероны, интерлейкины и другие цитокины);
- искусственные (иммунобиологические или синтетические) средства воздействия на компоненты иммунореактивности (вакцины, индукторы интерферонов, полинуклеотиды).
Кроме того, все средства иммуноориентированной терапии подразделяются на препараты индуктивного (например: вакцины, индукторы интерферонов) и заместительного и/или восполняющего действия (например: интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы). При интенсивной терапии остро возникшей тяжелой вторичной иммунной недостаточности (сепсис, гепатит С, СПИД и т.д.) необходимо в первую очередь использовать средства, относимые к препаратам заместительного и/или восполняющего действия.
Иммуноориентированная терапия может проводиться для достижения различных целей: для стимуляции или супрессии иммунореактивности, коррекции иммунного дисбаланса и компенсации нарушений иммунитета (оптимизация процессов распознавания антигенов и стимуляция фагоцитарной активнсти клеток). Наиболее часто в отделениях интенсивной терапии применяются иммунокорректоры преимущественно стимулирующего типа действия (инфекционная патология, гиперсенсибилизация). Основной принцип интенсивной терапии – принцип опережения – при проведении иммуноориентированной терапии реализуется в профилактике развития вторичной иммунной недостаточности.
Иммуноориентированные препараты, применяемые у пациентов в тяжелом или крайне тяжелом состояниях, должны отвечать требованиям, предъявляемым к средствам интенсивной терапии: иметь четко прогнозируемый и быстро развивающийся эффект, обладать возможностью парэнтерального введения и не иметь клинически значимого побочного действия.
В качестве средств иммунозаместительной терапии в отделениях интенсивной терапии при лечении синдромов первичного и вторичного иммунодефицита, тяжелого сепсиса широко применяются препараты, содержащие полноценные, биологические интактные иммуноглобулины человека в стабильной форме. Основным компонентом данных препаратов является иммуноглобулин класса G. Включение в состав препаратов иммуноглобулинов классов А и М (пентаглобин) увеличивает титр антибактериальных антител. Данные препараты обладают широким спектром опсонирующих и нейтрализующих антител против бактерий, вирусов и других возбудителей инфекционных заболеваний, а также их токсинов.
Среди иммунокорригирующих средств, используемых в интенсивной терапии у пациентов с иммунными дисфункциями, значимое место принадлежит цитокинам (обычно рекомбинантным) – белковым или полипептидным соединениям, вырабатываемым активированными клетками иммунной системы. Основная функция цитокинов – передача сигналов между клетками в процессах иммунореактивности, воспаления и гемопоэза. Цитокины являются гуморальным связующим звеном интегративных систем организма: нервной, эндокринной, иммунной. Ключевую, регуляторную роль играет интерлейкин-2, интегративный эффект действия которого заключается в формировании адекватной иммунореактивности за счет активации клональной пролиферации лимфоцитов, стимуляции их дифференцировки, увеличения активности мононуклеарных фагоцитов. Препараты, являющиеся рекомбинантными аналогами интерлейкина-2, успешно применяются в интенсивной терапии у пациентов с генерализованными инфекционными осложнениями, гепатитом С, тяжелыми формами туберкулеза легких и другими заболеваниями, сопровождающимися дисфункциями иммунной системы.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2.Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х