Реферат: Академическая история хронической ревматической болезни сердца

Органы мочеотделения

Видимых изменений поясничной области не выявлено. Отеков нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болей при мочеиспускании нет. Диурез в норме.

Нервная и эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, конфигурация шеи не изменена. Глазные симптомы не проверяются. Симптома полидипсии нет. Сон не нарушен. Головные боли умеренные, не постоянные, проходят в покое, Компенсированная ретроградная амнезия. Синкопальные эпизоды. –это жалобы и данные анамнеза ( как часто, на фоне чего? )

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного: сердцебиение при минимальной физической нагрузке и иногда в покое, купирующееся в/в введением верапамила и пероральным введением эналаприла. Во время приступа - боли в области сердца различного характера без иррадиации, проходящие после купирования приступа или от приема нитроглицерина ингаляционно. Одышку во время приступа и при подъеме на 1 лестничный пролет, проходящую в покое и после купирования приступа. Головокружение, ухудшение памяти.

На основании данных анамнеза: ревматизм более 40 лет, приобретенный аортальный порок сердца с 1993 г., протезирование аортального клапана механическим протезом в 1995 г. ОНМК в 2006 г. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия с 2008 г., полная АВ блокада с 2010 г., Имплантация электрокардиостимулятора DDDR, репротезирование аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана биологическим ксенопротезом, аортопластика расширенной восходящей части аорты -в августе 2010 г.

Учитывая данные ЭКГ: наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия.

Складывается впечатление о диагнозе:

Хроническая ревматическая болезнь сердца. Приобретенный комбинированный аортально – митрально – трикуспидальный порок сердца. Состояние после репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана, аортопластики от 08.2010 г.. Полная АВ-блокада. Реципрокная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Имплантированный электрокардиостимулятор DDDR (08.2010 г.). Гипертоническая болезнь III ст., II степ., риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2006г.). Стабильная стенокардия напряжения III. Хроническая сердечная недостаточность III ст., NYHA IV.

План обследования

1. ЭКГ-динамика

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ

3. ЭхоКГ

4. Коагулограмма

5. Биохимический анализ крови

6. ЧПЭФИ.

7. Консультация невропатолога

План лечения

1. Назначить диету с ограничением соли и животных жиров;

2. Рекомендовать ограничение физических нагрузок;

3. Назначить Кардиомагнил 100мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;

4. Назначить антикоагулянты Клексан 0,3 мл п/к, Варфарин 25мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки для профилактики тромбообразования, контроль свертываемости крови;

5. Назначить ингибитор АПФ Эналаприл 10мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день;

6. Назначить селективный бета-адреноблокатор Конкор 5мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;

7. Назначить Поляризующий раствор 200мл в/в капельно.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

ЭКГ: ритм электрокардиостимулятора, ЧСС 68 ударов в минуту, во время приступа до 150 ударов в минуту, единичные желудочковые экстрасистолы, имеются также бигеминии и тригеминии. Зубец R максимальный в V6, зубец S максимальный в V2, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.

ЭхоКГ: значительная дилатация полости левого желудочка.