Реферат: Артеріальна гіпертензія, ускладнена хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннями: клініко-патогенетичні особливості та медикаментозне лікування
4. Вивчити клінічну ефективність та вплив на показники вуглеводного, ліпідного і пуринового обмінів поєднаного чотирьохкомпонентного застосування еналаприлу, лозартану, асциліну та уфібрату у хворих на артеріальну гіпертензію, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, з метаболічними порушеннями.
5. Розробити критерії діагностики метаболічного синдрома Х та диференційованого підходу до комплексного лікування хворих на артеріальну гіпертензію, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, з метаболічними порушеннями.
Об'єкт дослідження. Хворі на артеріальну гіпертензію, ускладнену хронічною серцевою недостатністю, з метаболічними порушеннями.
Предмет дослідження. Артеріальна гіпертензія, ускладнена хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннями: клініко-патогенетичні особливості та медикаментозне лікування.
Методи дослідження. З метою оцінки впливу лікування використовували загальноклінічні методи дослідження, добове моніторування артеріального тиску для оцінки антигіпертензивної ефективності лікування, ехокардіографію для оцінки метричних, об'ємних показників лівого шлуночка та кардіогемодинаміки, методи імунобіохімічного аналізу та полум'яної фотометрії для оцінки змін функціонального стану печінки, нирок і ліпідного профілю крові, глюкозооксидазний метод для визначеня вмісту глюкози у крові, радіоімунний метод для визначення рівня імунореактивного інсуліну в крові.
Наукова новизна одержаних результатів. Погиблене вивчення клініко-метаболічних та гемодинамічних особливостей у хворих на АГ, ускладнену ХСН, із абдомінальним ожирінням і дисліпідемією дозволило встановити, що для таких хворих характерні ознаки інсулінорезистентності у 80,6% випадків, на підставі чого у них верифіковано метаболічний синдром Х. Причому у 37,1% випадків наявна базальна гіперінсулінемія, у 43,5% випадків - латентна гіперінсулінемія та порушення толерантності до глюкози, які виявляються лише в умовах навантаження глюкозою. Вперше встановлено, що артеріальна гіпертензія, ускладнена ХСН, у хворих з метаболічним синдромом Х перебігає важче, із переважанням прогностично несприятливих профілів АТ за варіантами "Недіпер" і "Найтпікер" та найбільш несприятливих типів ремоделювання лівого шлуночка - ексцентричної гіпертрофії з переважно систолічною дисфункцією міокарда і, рідше, концентричної гіпертрофії з переважно діастолічною дисфункцією міокарда. У таких хворих прискорюється розвиток симптомів хронічної серцевої недостатності ІІІ ФК від моменту встановлення діагнозу АГ, характерними є рефрактерність АГ і ХСН до лікування та важкий перебіг не тільки АГ, а і хронічної серцевої недостатності.
При цьому встановлено, що у хворих з метаболічним синдромом Х факторами, які сприяють важкому перебігу АГ та ХСН, формуванню їх рефрактерності до терапії і прискореному розвитку набрякового синдрому є базальна та латентна гіперінсулінемія, абдомінальне ожиріння, дисліпідемія із гіпертригліцеридемією та гіперхолестеринемією і гіперурікемія.
Доведена доцільність поєднаного застосування інгібітора ангіотензин- перетворюючого фермента та антагоніста АТ1 - рецепторів до АІІ у хворих на АГ із ХСН та метаболічними порушеннями.
Обгрунтована необхідність включення в комплексне лікування рефрактерних АГ із ХСН у хворих з метаболічними порушеннями вітчизняного фітотерапевтичного препарату з діуретичними та інотропними властивостями "Асциліну" і нового гіполіпідемічного препарату з групи фібратів "Уфібрату".
Розроблено чотирьохкомпонентну методику лікування артеріальної гіпертензії, ускладненої хронічною серцевою недостатністю, у хворих з метаболічними порушеннями із використанням еналаприлу, лозартану, асциліну та уфібрату, яка дозволяє не лише знизити АТ до цільових значень, відкорегувати добові профілі артеріального тиску, покращити кардіогемодинаміку та до певної міри геометрію серця, але й суттєво покращити функціональний стан нирок, досягнути корекції метаболічних розладів - дисліпідемії, гіперінсулінемії та гіперурікемії.
Практичне значення одержаних результатів. Вперше розроблено скринінгові критерії діагностики метаболічного синдрому Х, удосконалено алгоритм обстеження таких хворих.
З метою лікування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями розроблено диференційований підхід до комплексного лікування таких хворих. Для лікування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічним синдромом Х в лікувальний комплекс слід включати еналаприл, лозартан, асцилін та уфібрат. При наявності у хворого з метаболічними порушеннями (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) без гіперінсулінемії та дисліпідемії рефрактерних АГ із ХСН доцільно включати в лікувальний комплекс еналаприл, лозартан і асцилін. У випадку наявності у хворого на АГ, ускладнену ХСН, метаболічних порушень (абдомінальне ожиріння, гіперурікемія) з дисліпідемією в лікувальний комплекс слід включати еналаприл, лозартан і уфібрат.
Розроблені методичні підходи до лікування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями дозволяють підвищити ступінь функціональної та соціальної реабілітації пацієнтів, покращити якість життя цих хворих.
Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені у практику роботи терапевтичних і кардіологічних відділень Центральної міської клінічної лікарні м. Івано-Франківська, обласного клінічного кардіологічного диспансеру та ендокринологічного відділення обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичного профілю Івано-Франківської державної медичної академії. За матеріалами дисертації видано методичні рекомендації "Метаболічний синдром Х" та отримано 1 свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію №19/2384 від 14.12.1999 року.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, здійснено обстеження тематичних хворих, проведений добовий моніторинг артеріального тиску, розроблені і виконані програми диференційованого лікування всіх хворих, виконана статистична обробка результатів дослідження, оформлена дисертаційна робота, підготовані до друку результати дослідження. Висновки та практичні рекомендації сформульовані автором разом з науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи доповідались і обговорювались на "XIV з'їзді терапевтів України" (Київ, 1998), "VIІ конгресі СФУЛТ" (Ужгород, 1999), науково-практичних конференціях "Артеріальна гіпертензія і вік" (Київ, 1998), "Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань" (Київ, 1999), республіканській науково-практичній конференції "Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів" (Вінниця, 1999), науковій конференції лікарів-інтернів (Івано-Франківськ, 1998), 66 студенській науковій конференції (Івано-Франківськ, 1997), включені в матеріали "Fourteenth Scientific Meeting of the American Society of Hypertension" (США, 1999), "Ninth European Meeting on Hypertension" (Італія, 1999), International Medical Students and Young Doctors Congress (Польша, 2000).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, серед них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 - в матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій, в тому числі 3 у закордонних виданнях.
Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладений на 164 сторінках машинописного тексту. Дисертація ілюстрована 27 таблицями і 7 рисунками на 34 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 134 джерел кирилицею та 197 латиницею, 12 додатків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Об'єктом дослідження були 150 хворих (52 чоловіки, 98 жінки) на есенціальну АГ ІІ-ІІІ стадії, ускладнену хронічною серцевою недостатністю ІІІ-IV ФК (NYHA) у віці 48-76 років (середній вік - 62,4±7,9 роки). У 118 хворих на АГ з ХСН відмічалось абдомінальне ожиріння і порушення ліпідного, вуглеводного та пуринового обмінів. В дослідження не включали хворих з цукровим діабетом І або ІІ типу. У 32 хворих на АГ з ХСН не відмічалось АО та інших метаболічних порушень - група порівняння. Контрольну групу склали 10 здорових людей віком 47-72 років без захворювань серцево-судинної системи.
У 118 хворих з метаболічними порушеннями вивчався вплив диференційованого лікування з використанням інгібітора АПФ (еналаприл), антагоніста АТ1 - рецепторів до АІІ (лозартан), рослинного фітодіуретика (асцилін) та гіполіпідемічного засобу (уфібрат) на динаміку клінічних симптомів, лабораторних та інструментальних показників АГ і ХСН. Базове лікування включало діуретик (фуросемід), інгібітор АПФ (едніт, "Gedeon Richter", Угор.) та серцевий глікозид (дігоксин) в середніх терапевтичних дозах із врахуванням віку хворих та типу дисфункції міокарда і варіанта ХСН. Після 3-х денного періоду рандомізації хворі включались в одну з 4 клінічних груп: І група - 34 хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболічними порушеннями та ознаками рефрактерності АГ і ХСН, які отримували лише базову терапію; ІІ група - 29 пацієнтів, яким крім базової терапії призначали антагоніст АТ1 -рецепторів до АІІ - лозартан (козаар, "Merck, Sharp & Dohme", США) по 50 мг/добу; ІІІ група - 27 хворих, яким крім базової терапії призначали лозартан і вітчизняний фітодіуретичний засіб - асцилін (ПП "Народна медицина Данила Зубицького") по 10 крапель 4 рази на добу; IV група - 28 хворих, яким крім базової терапії призначали лозартан, асцилін та гіполіпідемічний засіб класу фібратів - уфібрат в дозі 50 мг тричі на добу після їжї. Курс стаціонарного лікування складав 3 тижні, амбулаторного - 3-5 місяців. Обстеження проводили до і упродовж курсу лікування. Ефективність лікування оцінювали з допомогою виділених нами головних критеріїв за 5-ти бальною шкалою: 0 - відсутня (відсутність змін АТ, редукції ХСН до нижчого ФК), 1 - низька (зниження АТ менше як на 10% від вихідного рівня, тенденція до редукції ХСН), 2 - помірна (зниження АТ на 10-20%, редукція ХСН на 1 нижчий ФК), 3 - висока (зниження АТ на 21-25%, редукція ХСН на 1 чи 2 нижчі ФК), 4 - дуже висока (зниження АТ більше як на 25%, редукція ХСН на 2 нижчі ФК).
Добовий моніторинг артеріального тиску (ДМАТ) виконували за допомогою апаратів EBPM ("Innomed", Угор.) та ABPM-02 ("Meditech", Угор.) з використанням комп'ютерних програм INNOBASE - 1,2 і ABPMBASE - 1,32. Для оцінки стану кардіогемодинаміки проводили двомірну ехокардіографію (апарати "Shimadzu-500", Яп. та "Sonoase-48000", Кор.) за стандартною методикою (Н.М.Мухарлямов и соавт., 1987). Виділяли наступні типи геометрії лівого шлуночка (ЛШ): нормальну, концентричне ремоделювання (КРЛШ), концентричну гіпертрофію (КГЛШ) і ексцентричну гіпертрофію (ЕГЛШ) (А.Ganau et al, 1992).
Оцінювали зміни функціонального стану печінки, нирок та ліпідного профілю крові за загальновизнаними методиками і за допомогою методів імунобіохімічного аналізу на біохроматичному спектрофотометрі Stat-Fax 1904 Plus (Нім.) та полум'яної фотометрії на приладі "ПАЖ-3" (Рос.).
Пероральний тест на толерантність до глюкози (ТТГ) проводили у всіх хворих, серед них у 94 хворих та в осіб контрольної групи з паралельним визначенням концентрації у крові імунореактивного інсуліну (ІРІ, мкОд/мл). Вміст глюкози у крові визначали уніфікованим глюкозооксидазним методом. Вміст ІРІ у крові натщесерце ("ІРІ-1") та через 2 години після прийому глюкози ("ІРІ-2") визначали радіоімунним методом з допомогою стандартних наборів. З метою непрямої оцінки інсулінорезистентності розраховували відношення глюкоза/інсулін відповідно натщесерце та після навантаження глюкозою за F.Caro (1991).
Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою пакету комп'ютерних програм Statistica for Windows ("Stat Soft", США).
Результати дослідження. При проведенні ТТГ у 23 (37,10%) із 62 (100,0%) хворих на АГ з ХСН і АО виявлено гіперінсулінемію натщесерце і після ТТГ з рівнями "ІРІ-1" та "ІРІ-2" вищими за їх вміст в контрольній групі - відповідно у 2,7 та 3,1 рази (p<0,01). Також виявлено підвищення вмісту глюкози натщесерце у 1,4 рази (p<0,05), після ТТГ - у 1,6 рази (p<0,01), порівняно із контролем. Поряд із підвищенням рівня ІРІ та глюкози у них спостерігалось значне зниження відношення глюкоза/інсулін як натщесерце - у 2,1 рази, так і після ТТГ - у 2,3 рази в порівнянні з контролем (p<0,01). У 27 (43,55%) із 62 (100,0%) пацієнтів рівні ІРІ та глюкози натщесерце не відрізнялись від таких у контролі (p>0,05), але після ТТГ зростали відповідно в 2,4 (p<0,01) та 1,5 рази (p<0,05) проти їх значень у контрольній групі, що розцінювалось нами як прояв латентної інсулінорезистентності з гіперінсулінемією та порушенням толерантності до глюкози. Підтвердженням цього було зменшення у них відношення глюкоза/інсулін після ТТГ - у 1,9 рази, порівняно із аналогічним показником у контрольній групі (p<0,01).
Отже, для хворих на АГ, ускладнену ХСН, з АО характерні ознаки інсулінорезистентності з базальною чи латентною гіперінсулінемією та порушенням толерантності до глюкози у 80,65% випадках.
У решти 12 (19,35%) із 62 (100,0%) хворих на АГ з ХСН і АО рівні ІРІ та глюкози у крові натщесерце і після ТТГ не перевищували такі у контрольній групі (p>0,05). Тобто, менше, ніж в 20% випадків у хворих на АГ із ХСН і АО відсутня гіперінсулінемія та збережена толерантність до глюкози.
У 32 хворих на АГ з ХСН (група порівняння) в період рандомізації метаболічні порушення були виключені на підставі того, що індекс маси тіла (ІМТ) і показники вуглеводного (ІРІ, глюкоза до і після ТТГ) та ліпідного обмінів не відрізнялись від таких у контрольній групі (p>0,05).
При аналізі показників ліпідного спектру крові нами виявлено у хворих з базальною та латентною гіперінсулінемією змішану форму дисліпідемії ІІб типу (D.Fredrickson et al., 1967; D.Erklenes, 1998) з одночасним підвищенням вмісту тригліцеридів (ТГ) до (2,96±0,59) ммоль/л, загального холестерину (ХС) до (6,64±0,35) ммоль/л і бета-ліпопротеїдів (-ЛП) до (5,13±0,78) ммоль/л проти (0,83±0,10) ммоль/л, (3,70±0,24) ммоль/л, (2,64±0,19) ммоль/л відповідно у контрольній групі (p<0,01).