Реферат: Аспекты переноса в групповой психотерапии

Хорошо известно, что перенос - это наиболее важный инструмент в классическом анализе. Существует также общее согласие среди групповых терапевтов, что перенос является важным лечебным фактором в групповой психотерапии и матрицей групповой динамики. Поэтому кажется уместным пересмотр Fenichel (1945) классического описания переноса и более позние модификации. Перенос представлен в аналитической сессии когда "пациент неправильно понимает настоящее в образах прошлого и когда взамен воспоминаний прошлого он стремится ... вновь прожить прошлое, и прожить более удовлетворительно, чем он это делал в детстве." Перенос - это бессознательная попытка наполнить отношения настоящего старым поведением, которое теперь неуместно, и неуместность существует в виде симптомов конфликта между id, ego и super-ego. В противоположность переносу, существует эго-синтонное, адаптированное к реальности, зрелое поведение, которое является целью лечения, обозначенное Freud в его знаменитой форме "где было id, там должно стать ego". Т.к. пациент повторяет свои инфантильные отношения в своих отношениях с аналитиком, тот скрывает свои возникающие чувства и делает их доступными в интерпретациях. Повторение инфантильного конфликта в контролируемых аналитиком условиях позволяет взрослеющему ego переоценивать и обращаться с большей объективностью в отношении ранее репрессированного конфликта. Поскольку аналитик используется пациентом в этом направлении бессознательного переживания своего прошлого, Freud (1946, 1950) полагал, что аналитик должен сохранять свои реакции отношения на минимуме и должен сдерживаться даже в своей естественной человеческой симпатии к текущим проблемам пациента. Трансферентные манифестации не интерпретировались пока они не достигали высокой интенсивности. Сначала перенос рассматривался как чистый продукт аналитической терапии, но позже он стал рассматриваться как две разновидности случаев трансферентного феномена: реактивный, навязанный пациенту фрустрирующей межличностной аналитической ситуацией, и спонтанный, возникающий в принудительном повторении. Принудительные повторения были предполагаемой нарциссической травмой, в которой пациент изначально испытывал проблемы и видел две цели: во-первых совладать с травматическим опытом, во-вторых вернуться к реальности либо к паузе или удовлетворению ранних фантазий (Waelder et al., 1956).

Количество примеров переноса к другим людям вне аналитической ситуации свидетельствует, что перенос как феномен нельзя ограничивать аналитиком или особым результатом аналитической ситуации. Перенос был постепенно признан большинством работающих в этой области общим психическим процессом, возникающим к другим на некоторое время у каждого. Понятие переноса в терапии было постепенно расширенно, включив, дополнительно к классическому переносу на аналитика, возникающие вне основной пациентской позиции [out basic attitudes patient] отношения к аналитику (характерные черты), так же как и трансферентные реакции на других людей, как например проявляющиеся в групповой терапии (Glatzer, 1952).

Классический психоанализ с его подчёркиванием возрастающего развития переноса был первоначально сохранён для невротических пациентов с неповреждённым ego, которые были бы способны регрессировать в невроз переноса. В переносном неврозе трансферентные реакции к аналитику становятся очень драмматичными и необычайно преувеличенными. Существует много дискуссий (Durkin et al. , 1958) относительно проблемы склонности пациентов деструктивно отыгрывать вовне, но существует меньше согласия в отношении другого аспекта переносного сопротивления - проблемы либидонозного переноса. Rappaport (1956) и Saul (1962) работали с тенденцией пациентов сохранять эротизированный перенос. Alexander (1961) был одним из классических аналитиков, который выражал неудовлетворение поощрением чрезмерной зависимости, догенитального феномена, и считал это приверженностью и упорством в терапевтической неэффективности. Он ощущал, что переносные отношения должны быть активной частью терапии и что аналитик должен работать с иррациональной трансферентной позицией сразу, как только она обнаруживается, чтобы помочь пациенту скорее начать чувствовать терапию как коррективный эмоциональный опыт.

Большинство пациентов сегодня не подходят под классический рисунок истерического или компульсивного невротика. Обычно это люди с проблемами орального или анального характера и серьёзными нарушениями ego, которые не могут поддерживать минимальное психическое равновесие, необходимое в неврозе переноса, потому что их защиты против тревоги также слабы. Неотреагированные (безответные) чувства, возникающие в длительном позитивном переносе, создают противоречивый опыт, который ведёт к непереносимым страданиям для пациента с рискованным балансом ego. Анализ позитивного переноса, особенно который возникает у сильно нарушенных пациентов, я полагаю важным, т.к. этот служит демонстрацией переносного характера любви и псевдозависимости от терапевта. Нарциссический удар пациенту из-за отсутствия ответа на любовь часто смягчается интерпретацией позитивного переноса, потому что она может разрушить у пациента мазохистические фантазии о существовании "страдающего от безнадёжной любви, покинутого". Однако, этого особенно трудно достичь с пассивными и орально зависимыми пациентами, которые часто увязают в разновидности эротизированного переноса. Аффективный голод пациента часто принимает форму безотлагательного и сверхтребовательного позитивного переноса. Эта внешняя зависимость, которой пациент может бесконечно придерживаться даже при повторных интерпретациях, часто имеет скрытой базовой целью использовать сочувствующий контрперенос и ослабить терапевтическую эффективность анализа (Glatzer, 1952).

Более того, позитивный перенос часто маскирует негативный, особенно когда негативные чувства фиксируются на доэдипальном уровне. Глубоко невротический пациент неспособен к нежной любви, потому что бессознательные фантазии так центрируются вокруг эдипальных и доэдипальных фигур, что они ощущают вину за эти фантазии и сохраняют сильную амбивалентность, напряжённость и депрессию. Они не способны чувствовать зрелую любовь и способны только к трансферентным чувствам. Различия между нежной любовью и переносом в том, что в зрелой любви ego примиряется с super-ego и там есть и любовь, и позволение любовного поведения. В переносной любви объект и любви, и страха для сурового super-ego проецирется на данный объект. Высоко амбивалентные чувства невротика остаются на уровне ранних лет, когда младенец любит объект, но также боится, что он может быть пожран им, так что представленный объект любви приносит не только любовь, но и тревогу (Jekels and Bergler, 1949).

Ранняя успешность предполагаемого позитивного переноса часто является частью проекций пациента на аналитика своих фантазий всемогущества. Его страх всезнания аналитика для него является испугом, что аналитик проникнет в его сокровенные секреты, и испуганный этой возможностью, он усиливает симптом, сохраняя основание своего невроза. Успехи "короткометражной" любви и обычно следующая за этим депрессия является платой для super-ego за терпение обмана. Пациент может прервать лечение, если эти "успехи" не анализируются в том, что они собой представляют.

Пациент с оральной регрессией приходит в терапию, потому что он чувствует себя нелюбимым и по-видимому хочет любви. Фрустрация, неизбежная в оральной фазе, заставляет этого пациента проецировать свою ненависть за ограничения детства на мать, и это является источником преэдипальных фантазий о "плохой матери", которые адсорбируются в super-ego и тогда возвращаются снова в ego в форме мазохизма, вины и депрессии (Glatzer, 1959). Невозможно достигать результата через псевдопозитивный перенос, который накладывается как защита на негативный перенос, сохраняя в неактивном состоянии негативные проекции. У пациента с оральной регрессией бессознательный страх аналитика как хищной родительской фигуры делает анализ его позитивного переноса тяжёлой и часто даже безнадёжной задачей. Он отрицает все негативные чувства к терапевту, но продолжает их облекать в пассивный камуфляж любви, которой сопутствует сопротивление в форме клейкой зависимости. В групповой терапии существует возможность пробиться через псевдопозитивные защиты. Участники группы часто проникают за позитивный фасад, открывают и вступают во взаимодействие со скрытой ненавистью. Такие пациенты меньше боятся проявлять свой гнев и негативные реакции к таким же как они участникам, что является как бы генеральными репетициями к осознаванию ими своего негативного переноса к терапевту. Позитивный перенос других участников группы часто действует как "двигатель" лечения, давая им достаточно поддержки, чтобы он мог повернуться лицом к негативному переносу на терапевта.

Случаи для иллюстрации.

Norman, пассивный и зависимый пациент, оказался хорошей иллюстрацией того, как группа может разорвать псевдопозитивную зависимость пациента. Его позитивные чувства к группе поддержали выражение гнева ко мне, своему терапевту, и дали необходимые способности к его переносному негодованию и гневу в отношении матери, который всегда был спрятан исполнительностью и любящей сыновней позицией. Norman мог быть способен на кислую критику различных участников, но никогда не выражал более чем вежливое несогласие со мной. Любое выражение гнева ко мне обычно срочно уничтожалось и отрицалось при интерпретациях. Он возвратился на первую групповую сессию после летних каникул со старыми защитами и с заметным выражением грандиозности на лице. Он опоздал, но с несокрушимым алиби. Он сказал, что он извиняется за опоздание и не терпит рассказать мне и группе, как много помощи мы все ему дали. Он сообщил, что он так улучшился за это лето и чувствовал такую независимость, что он полагает, что не нуждается в продолжительной терапии. Как доказательство своей зрелости он констатировал, что он имел много сновидений, которые он удовлетворительно анализировал. Когда некоторые участники попросили рассказать эти сновидения, он ответил, что недолго помнит их. Он информировал группу, что несмотря на мысли об уходе, он решил ненадолго остаться, сказав, что групповой опыт ему был полезен, но в продолжительном опыте он не нуждается. Norman обычно реагировал на любые прерывания терапии депрессией, но он не сказал ни слова о том, что он чувствовал ко мне на протяжении летних каникул. Я не касалась его псевдонезависимости, но группа выдала ему реакцию. Некоторые из участников прокоментировали, что он действует подобно своему старому начальнику, унижая себя, неуверенно, как было бы, если бы он был "вылечен", и нетерпеливо уходит от обсуждения других тем. Вскоре после этого Norman сделал язвительное замечание David, который описывал ссору со своей матерью и своё негодование ей. Две сессии участники нападали на Norman за его сарказм. Неожиданно для их обвинений он отрицал любые негативные чувства к David и говорил, что он только старался ему помочь. Один из них выразил сомнения, может ли быть полезным насилие. Тогда я отметила, что в другое время Norman часто идентифицировался с David, и удивительно ли, что ссора David со своей матерью может напоминать ему о некоторых его вещах. Norman, по всей видимости всё ещё позитивно относившийся ко мне, ответил на мои наблюдения воспоминанием о недавнем разногласии со своей матерью и своих гневных чувствах к ней, продолжая отказываться от гневости всего своего поведения. До сих пор Norman был не способен даже намекать на несогласие с ней. В конце часа, когда он и кто-то ещё вставали с мест, чтобы уходить, он резко повернулся ко мне и с ожесточённым бешенством обвинил меня в том, что я его унижала и ранила. Неуместная ненависть Norman, отсроченность его реакции ко мне служили индикатором интенсивности его подавления конфликта со своей матерью и выраженности его амбивалентности ко мне. Позитивный фасад рассыпался, всплыли недоверие и подозрительность Norman ко мне, и я стала образом критикующей, нелюбящей и покидающей матери. На последующих сессиях он обнаружил, как он чувствовал покинутость мной на протяжении лета и как он ненавидел своё понимание зависимости от меня. Факт, что он не усиливал свой гнев по ходу группы, которая его критиковала, говорит о его потребности поддерживать позитивный перенос на группу таких же участников, как и он сам, как противовесу для возникающей тервоги перед лицом его гнева ко мне, и в конечном счёте, к матери.

Важные факторы, неизбежные в групповой терапии, подобные вхождению нового члена, могут усиливать переносные реакции такого рода, которые возникают как взрывы глубокого, подавленного, примитивного бешенства через поддельный позитивный перенос. Следующий пример иллюстрирует это.

Laura, другой пассивный и зависимый пациент, приличная молодая женщина, бывшая у меня на индивидуальной терапии, которая имела только опыт привязанности, почитания и растущей потребности во мне. Скрывая свои негативные чувства ко мне, она в отличие от других пациентов, казалась мне скучной и неинтересной. Это было не так, потому что под её сохраняющейся униженностью были заметны чувство юмора и ум. Однако, было трудно повлиять на неё через её мазохистический имидж. Сильное бессознательное желание Laura подавлять любые проявления враждебности было видно через её сдерживание аффектов, механическую улыбку и автоматическую любезность в межличностных взаимоотношениях. Я взяла её в комбинированную терапию после некоторого периода анализа, я имела целью помочь ей, если это возможно, работать более эффективно с хронической формой невротической деперсонализации. Laura была всегда со всеми согласна и помогала каждому участнику в группе. Хотя она была неактивным участником, её вклад в групповой процесс, который был зрелым и реалистичным, всеми хорошо принимался. В нём, однако, сохранялись особенности построения и контроля, которые были повторением её прежних самоограничений. Laura сама хотела вступать в более насыщенные интеракции с другими членами группы, но не знала как. Групповой опыт до известной степени помогал ей; он вызывал желание понять, как чувствуют другие участники, желание разделить свой опыт с ними, и она оказалась заинтригованой этой перспективой. Более того, люди чувствовали себя лучше. По-прежнему подавленный гнев Laura направлялся против неё в форме вины и депрессии. Эти симптомы несколько уменьшились, но она, тем не менее, не могла выражать гнев прямо, также как ко мне, так и к членам группы, и во внешней жизни.

Когда новая участница, Evie, пришла в группу, Laura была единственной в группе, кто не имел сильных негативных реакций к новичку. Evie была броской, умной, молодой танцовщицей, которая выражала себя ярко. Она была в групповой терапии несколько лет у другого аналитика, использовавшего свои навыки в психодрамме в комплексе с групповой терапией. Её попытки доминировать вызывали гневные реакции как у мужчин, так и у женщин. Laura одна сохраняла доброжелательные чувства к Evie и защищала её, когда члены группы атаковали Evie с яростью, нехарактерной для них. Позже, когда Evie стала приниматься участниками, и некоторые из мужчин в группе начали проявлять к ней сексуальный интерес, Laura начала испытывать растущее раздражение к ней, выражаемое в часы своей индивидуальной работы, но ничего не говоря об этом на группе. Через некоторое время Laura поняла его иррациональный характер, потому что Evie значительно смягчила тон после работы группы с её провокациями. Однажды тёплым весенним днём Evie пришла на группу одетой в яркое, прилегающее платье без рукавов ["презерватив", sheath], подчёркивающее её загар и фигуру. Laura молчала больше часа, но при этом поёживалась в своём кресле и потирала подлокотники. Dick, другой участник, прокомментировал, что он замечает некоторое число сессий, что Laura необычно тиха даже для себя, и при этом кажется беспокойной и суетливой. Он высказал удивление - что её взволновало? Laura взорвалась с ожесточённостью, никак ранее не проявляемой ей. В язвительном, саркастическом тоне она критиковала одежду Evie как кричащую и её манеры как соблазняющие. Она обвиняла Evie в пренебрежении к своим детям и снисходительности к себе, сексуальной ненасытности и неблагодарности за существенную помощь отца. Её финальной вспышкой прозвучало, что она видит Evie подобной дьяволу. Участники группы, включая Evie, ощущали её потребность разрядиться и позволялли её говорить, что она хотела. Когда она закончила, она выглядела истощившейся, в слезах, обессиленной и стыдящейся своего первоначального взрыва. Группа сознавала, что её сильная тревога порождалась первым столкновением лицом к лицу со своей глубинной яростью, и успокаивала её, что это было хорошо для неё - провентилировать свою подавленную ненависть, и пыталась помочь найти происхождение этих сильных эмоций.

На индивидуальной сессии после этой групповой встречи Laura описала своё возвращение домой на подземке как кошмар. Она находила сексуальные коннотации во всех рекламных копиях и подозревала непристойное и враждебное поведение у всех встречных молодых людей. Она вспомнила долгое сновидение, которое она имела ночью после групповой сессии, суть которого заключалась в том, что групповая встреча проходит в танцевальном зале и включаются некоторые новые люди. Все участники сидели в креслах-качалках, ожидая меня, но когда я вошла полчаса спустя, я только одной ей сказала прекратить качаться. Она не могла этого сделать, тогда она сменила стул. Она чувствовала злость, что я не извинилась, но ничего не сказала. Я ничего не делала втечение этого часа, кроме проверки посещаемости на стенном календаре, что показывало, что я сохраняю групповые задачи в уме на протяжении всего времени. В ней вырос гнев к моей неактивности, и она начала танцевать, по неуклюжести опрокинув вазу или урну во время танца. Она чувствовала, что я возмущена, но ей было плевать и она продолжала танцевать. Её ассоциации обнаружили, что она повторяет в сновидении такого же рода ярость в ответ на фрустрацию, как испытанную по отношению к матери, когда она пыталась завоевать награду иммитируя своего брата, который якобы угождал матери, но бессознательно мазохистично ошибалась, так что вместо этого получала от неё брань. Laura могла единственно чувствовать страх своей строгой и доминирующей матери, а не ненависть и недоверие. Что было новым в текущей ситуации - это элемент зависти [ревности; jealousy]; что связью нового со старым была её подавленная зависть к материнской поддержке брата и её зависть [envy] к красивой и высокой позиции своей матери в семье.

Когда она пришла на новую групповую сессию, она продолжила свои ассоциации, рассказав группе про свой опыт в подземке. С помощью членов группы и меня самой для неё стало заметным, что Evie репрезентирует её красивую, хорошо ухоженную, доминирующую мать. Evie также была её нелюбящим и легкомысленным отцом, которого она ощущала пренебрегающим и самоснисходительным. И Evie также была её любимым, ярким младшим братом. Она опиралась на него и зависила от него, и имела подавленную зависть и ненависть к нему как к мальчику и любимцу родителей. Конечно, это был негативный перенос ко мне, как к примитивной плохой матери, наказывающей и использующей её. С помощью повторяющихся сновидений о забытых и пропущенных ей групповых сессиях Laura постепенно стала понимать свой гнев ко мне в добавление к Evie в группе.

Laura поверхностно иденцифицировалась со своим рациональным представлением о своей матери как морально устойчивой и социально корректной. На описанных групповых сессиях она играла роль хорошей матери в символическом, магическом смысле, которое было вне реалистичного понимания, что подтверждалось её "защищающим" поведением к провоцирующей Evie. Бессознательное ___________ Laura было с примитивной плохой матерью, которую она ощущала как бессердечно безразличную к ней: даже если бы это не делалось с одарённым молодым человеком, подобным её брату, это могло происходить с привлекательной девушкой, подобной ей самой. Эти фантазии выплеснулись когда она обвинила Evie в пренебрежении своими детьми (несправедливо).

Обольстительный, сексуально ненасытный дьявол был вновь пережит в страхе Laura всё ещё вызывающего зависть образа её сексуальной и красивой матери. Её зависть к Evie ускорила лучшее осознание её орального гнева ко мне и открыла её жажду быть сексуально и эмоционально накормленной. Это помогло ей повернуться лицом к своей горечи, которую она ощущала на безучастное и отвергающее поведение родителей. Сильная зависимость Laura вызывала трудности в её переживании своей ярости ко мне; она могла быть только депрессивной или безуспешной в лечении. Предшествующие попытки анализировать поверхностный позитивный перенос и острые мысли в отношении зависимости в полной мере не давали дорогу полноценному негативному переносу, пока она не испытала примитивную зависть к Evie. Моё введение Evie в группу реактивировало раннюю нарциссичекую травму рождением её брата и усилило её негативный перенос ко мне в его проявлениях.

Хорошая работа с этим генетическим материалом прошла сначала на индивидуальной терапии, но непосредственное повторное воспроизведение во множественнопереносной ситуации глубоко эмоционально воздействовало и прояснило, и более того, ослабило мощные характерологические защиты. С этим и подобными переломными открытиями сильно задавленного материала, который сохранялся в отчуждённом виде, участие Laura в группе стало богаче и живее. Она сама теперь смогла испытать разницу между своими формальными, механическими ответами и своим настоящим ростом спонтанности. Она стала способной прерывать и брать инициативу, в то время как раньше она ждала, пока кто-нибудь с ней заговорит или кто-нибудь прекратит разговор. Теперь она говорила подобно полноценному члену группы.

Заключение.

Анализ позитивного переноса, как это часто происходит, помогает демонстрировать переносной характер псевдолюбви и зависимости от терапевта, и служит переходу пациента на негативный доэдипальный уровень, который скрыто сопутсвует позитивному переносу. Однако, этого трудно достичь с орально регрессировавшими пациентами, потому что их скрытое недоверие к доэдипальной матери порождает так много тревоги, что она затрудняет приподнятие позитивных трансферентных защит и столкновение с негативным переносом к аналитику. Поэтому они остаются застрявшими в своей пассивной, мазохистической зависимости, несмотря на непрекращающиеся интерпретации аналитика. Серьёзные факторы, присущие групповой терапии могут модифицировать и интенсифицировать перенос так динамично, что пациенты, изначально резистентные к инсайтам и реагирующие отрицанием на любые интерпретации "эротизированного" переноса, смогут понять свою глубинную, архаическую ярость. Более того, сама группа часто обходит показанный на поверхности позитивный перенос и атакует репрессированные негативные чувства, побуждая пациентов реагировать спонтанно. В этой статье на примерах показанно, как различные виды переносов в группе, таких как позитивный перенос к группе у пациента-мужчины и зависть к новой участнице у пациентки-женщины, сделали возможным для двух глубоко подавленных пациентов раскрыть их репрессированный негативный перенос к терапевту.

Список литературы

Alexander, F. (1961), Scope of Psychoanalysis, N. Y.: Basic Books.

Durkin, H.; Glatzer, H.; Kadis, A.; Wolf, A. and Hulse, W. (1958), Acting Out in Group Psychotherapy. Panel Discussion. Am. J. Psychother., 12:87 - 105.

Fenichel, O. (1945), Psychoanalytic Theory of Neurosis. N. Y.: Norton.

Freud, S. (1946), Observation of Transfererence Love. Collected Papers, Vol. II. London: Hogarth.

______ (1950), Analysis Terminable and Unterminable. Collected Papers, Vol. V. London: Hogarth.

Glatzer, H.T. (1952), Transference in Group Psychotherapy. Am. J. Orthopsychiat., 22:499-509. _________ (1959), Analysis of Masochism in Group Psychotherapy. This Journal, 9:158-166.

_________ (1962), Narcissistic Proublems in Group Therapy. This Journal, 12:448-455.

Jekels, L. and Bergler, E. (1949), Transference and Love. Psychoanal. Quart., 18:325-350.

Rappaport, E.A. (1956), Management of Erotized Transference. Psychoanal. Quart., 25:515-529.

Saul, L.J. (1962), Erotic Transference. Psychoanal. Quart., 31:54-61.

Waelder, R. et al. (1956), Discussion of Problems of Transference. Int. J. Psychoanal., 37:367-395.

Autor's address: 30 Disbrow Lane, New Roshelle, N. Y.