Реферат: Диагностика абдоминальных заболеваний
Диагностика. Рентгенологические признаки: свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа), газ в анатомически не содержащих газа структурах (межпетлевой или поддиафрагмальный абсцесс). Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости определяют ателектатические пневмонические очаги, выпот в плевральной полости. В диагностически трудных случаях применяют лапароскопию. Для диагностики отграниченного перитонита-абсцесса используют ультразвуковое исследование.
Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. Тем не менее диагноз послеоперационного перитонита при постоянном контроле за больным в большинстве случаев удается диагностировать своевременно. Исключение могут составить только больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких. В диагностике имеют значение изменение болевого синдрома, нарастание тахикардии, нестабильность АД, He-разрешающийся парез кишечника, изменения анализов крови (нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы влево, повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина). При рентгенологическом исследовании с водорастворимым контрастом можно выявить несостоятельность швов анастомоза - наиболее частую причину послеоперационного перитонита.
При пальпации живота эпицентр болевых ощущений локализуется в области источника перитонита, но в некоторых случаях не определяется. Боли отсутствуют или слабо определяются при медленно нарастающем хроническом перитоните или при молниеносно протекающем остром перитоните. Патогномоничными перитонеальными симптомами являются с - м Щеткина - Блюмберга, Раздольского - Менделя, Воскресенского. Симптом Щеткина - Блюмберга - усиление боли при быстром снятии руки от переднебоковой стенки живота после ее глубокой пальпации. Симптом Раздольского - Менделя - усиление боли при поколачивании кончиками по переднебоковой стенке живота. Симптом Восресенского - усиление боли при касательных движениях ладонью по переднебоковой стенке живота от мечевидного отростка и края реберной дуги книзу. Симптом Крымова - усиление боли при пальпации через пупочное кольцо. Достоверными симптомами перитонеального синдрома являются напряжение мышц переднебоковой брюшной стенки. Наличие экссудата и свободной жидкости обуславливает укорочение перкуторного звука. При внутрибрюшном кровотечении сразу после гемоперитонеума наблюдается вздутие живота и с - м Куленкампффа.
Исследования: пункция брюшной полости, рентген, лапаротомия, влагалищное исследование.
Язвенная болезнь
Диагностика. Ведущую роль в диагностике ЯБ и ее осложнений играет эндоскопическое исследование. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ, точно определить локализацию, форму, глубину и размеры язвенного дефекта, оценить состояние дна и краев язвы, уточнить сопутствующие изменения слизистой оболочки, а также нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает возможность контроля за динамикой процесса.
Неосложненная язвенная болезнь (Исследования: рентген, анализы кала,ph-метрия, фиброэзофагогастродуоденоскопия)
Кровоточащая язва
Для кровоточащей язвы характерен синдром острого кровотечения, на фоне которого болевой синдром исчезает (синдром Бергманна). Кровавая рвота может быть одно - или многократной, с присоединением в дальнейшем ускоренной перистальтики желудочно-кишечного тракта (с - м Гордона-Тейлора). Дегтеобразный стул - постоянный симптом язвенного кровотечения.
Исследования: фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Перфорация язвы
Напряжение мышц переднебоковой стенки и диафрагмы при перфорации язвы достигает чрезмерной степени выраженности, какой не бывает ни при каком другом остром заболевании. У мужчин возможно подтягивание яичек к поверхностным паховым кольцам и полового члена к передней брюшной стенке вследствие напряжения мышц, поднимающей яичко и поверхности фасции живота (с-м Бернштейна). Симптом Спижарского - уменьшение или исчезновение притупления перкуторного звука в области печени.
Исследование: фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Холецистит
Диагностика. Наиболее часто используется для диагностики хронического холецистита клинико-рентгенологический метод.
При хроническом холецистите в фазе обострения часто повышается СОЭ, обнаруживается избыточное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (четкий признак воспаления), большое количество эозинофилов. Важно исследование крови в динамике. Для диагностики осложненных форм хронического холецистита значительный интерес представляют биохимические исследования венозной крови, в частности определение в сыворотке крови билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, печеночных цитолитических ферментов, С-реактивного белка и др.
При дуоденальном зондировании при хроническом бескалькулезном холецистите нередко выявляются дискинетические расстройства. В норме желчный пузырь обычно содержит 30--50 мл желчи, а при гиподинамической дискинезии желчного пузыря количество ее достигает 150--200 мл и более, но выделяется она значительно медленнее, чем в норме. Часто даже при многократном зондировании пузырную желчь (порция В) получить не удается, что может быть связано с облитерацией и сморщиванием желчного пузыря, с перихолециститом, при которых всегда нарушается его сократительная способность. Мутная, с хлопьями пузырная желчь (порция В) с примесью слизи и клеточных элементов косвенно указывает на воспалительный процесс. Однако перечисленные воспалительные элементы не являются патогномоничными для холецистита, а свидетельствуют в основном о сопутствующем дуодените. Желчь является достаточно агрессивной средой и лейкоциты в ней быстро разрушаются, в хлопьях слизи они сохраняются дольше и потому их наличие в препарате свидетельствует о воспалительном процессе. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Посев желчи, исследование состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам помогают установить причину воспалительного процесса и правильно назначить целенаправленное противовоспалительное лечение. Однако это исследование можно провести лишь при уменьшении обострения болезни.
К рентгенологическим методам исследования относят холеграфию, которую проводят после перорального или внутривенного введения контрастного вещества. Желчный пузырь и протоки в этом случае хорошо контрастируются и на рентгеновских пленках выявляются различные симптомы поражения желчного пузыря: удлинение, извитость, неравномерность заполнения (фрагментированность) пузырного протока, его перегибы и т.д.
Возможны перитонеальные симптомы в правом подреберье. Имеют место симптомы, характерные для холецистита: Ортера - Грекова, Лепене, Георгиевского-Мюсси, Кера, Мерфи и другие. Симптом Ортнера - Грекова - появление или усиление боли в области правого подреберья при поколачивании краем ладони правой реберной дуги. Симптом Лепене - появление или усиление боли в области правого подреберья при его поколачивании краем ладони. Симптом Георгиевского - Мюсси - появление боли между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа при надавливании этой области пальцем, связанные с раздражением диафрагмального нерва.
Симптом Кера - появление или усиление боли при пальпации или перкуссии в области желчного пузыря. Симптом Мерфи - появление или усиление боли при пальпации печени в области правого подреберья в момент глубокого вдоха.
Исследование: УЗИ, лапаротомия, дуоденальное зондирование, рентген, фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Панкреатит
Диагностика . При осмотре брюшной полости во время лапароскопии выявляют следующие признаки отечного панкреатита: оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки, "стекловидный" отек околопанкреатических связочных образований, гиперемия брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Если при описанных признаках выявляют стеариновые пятна жирового некроза белесовато-желтого цвета, расположенные на париетальной и висцеральной брюшине, в структуре сальника, серозный, "соломенного", цвета экссудат, то диагностируют жировой панкреонекроз. Для геморрагического панкреонекроза характерно: геморрагическая имбибиция малого и большого сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки, забрюшинной клетчатки латеральных каналов, увеличение в размерах желчного пузыря, появление признаков пареза желудка, тонкой и толстой кишок, значительное количество насыщенного геморрагического выпота ("сок чернослива") в брюшной полости.
Ведущими УЗ-признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность ее эхоструктуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.
Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ.
Возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы.
При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки - сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.
Возможны перитонеальные симптомы в правом подреберье и эпигастральной области, паралитическая непроходимость желудка, поперечной ободочной кишки. Имеют место другие симптомы, характерные для панкреатита: Мейо - Робсона, Керте, Воскресенского. Симптом Керте - напряжение мышц брюшной стенки и болезененность над областью поджелудочной железы. Симптом Воскресенского - “исчезновение" пульсации брюшной аорты в области поджелудочной железы.
Исследование: рентген, УЗИ, лапаротомия, фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Кишечная непроходимость
Диагностика. При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцен-трацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6 109 /л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увеличивается лейкоцитоз (до 10-20 109 /л и более) и СОЭ.
В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами при лабораторных исследованиях наблюдают уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания). По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз.
Рентгенологическое исследование живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного на боку (латероскопия). При этом выявляются петли кишечника, заполненные жидкостью и газом.
Для диагностики и лечения отдельных видов непроходимости может быть применена лапароскопия, позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например, рассечение спаек, деторсию кишки и т.п.
Полезную информацию может дать УЗИ и компьютерная томография. Оба метода позволяют выявить скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки).