Реферат: Героиновая наркомания. Диагностика. Методы терапии
О возможности наличия героиномании у обследуемого, является отношение последнего к алкоголю. Как показывает опыт, больные опийными наркоманиями нечасто потребляют алкоголь и совсем в небольшом количестве случаев допускают хотя бы эпизодическое пьянство.
Вегетативные расстройства - характерны для любой фазы заболевания. В состоянии одурманивания они выражены слабо или умеренно. Проявляются в двустороннем сужении зрачков, некотором покраснении или побледнении кожных покровов, иногда повышенной сухости или влажности кожи, склонности к изменению фона артериального давления и частоты сердечных сокращений в допустимых для варианта нормы границах. В заключение описания вегетативных расстройств целесообразно отметить, что их наличие характерно и даже облигатно для всех фаз течения героиновой наркомании, но интенсивность значительно различается.
Состояние полости рта также может предоставить данные в аспекте "наркологической настороженности". В частности, у опиоманов традиционно и давно описывается обильный кариес. И.Н. Пятницкая обратила внимание на другую, более специфическую патологию: схождение эмали с зубов, а затем их безболезненное обламывание и выпадение.
В случае интраназального (вдыхание через нос) потребления героина могут обнаруживаться следы вяло протекающего ринита, иногда с образованием язв.
Значительный интерес представляют изменения со стороны внутренних органов. В частности, при осмотре могут обращать на себя внимание следующие аномальные явления (следует отметить, что внешние изменения обычно появляются не ранее чем через 1 - 1,5 года систематической наркотизации).
Методы терапии
Заместительная терапия
Низкая эффективность лечебных и реабилитационных программ для лиц с зависимостью от психоактивных веществ послужила поводом для внедрения в медицинскую практику так называемой заместительной терапии, подразумевающей выдачу больным того или иного наркотического вещества с целью предотвратить потребление ими наркотиков, приобретенных на нелегальном рынке. Начало заместительной терапии следует отнести к 1964 году, когда V.P. Dole и М.Е. Nyswander предложил метадон для больных героиновой наркоманией. (Следует заметить, что идея использовать один наркотический препарат для «лечения» зависимости от другого не является новой: в литературе имеются указания на, естественно, безуспешные попытки применения героина и кокаина для лечения морфинной наркомании в начале 20-го века – И.Н. Пятницкая (1994).
На сегодняшний день в качестве средств заместительной терапии применяются: метадон (оральный раствор с сахаром); медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы для применения один или два раза в день); бупренорфин (сублингвальные таблетки); ЛААМ (лево-ацетил-метадил); героин. Аргументы сторонников заместительной терапии следующие:
стабилизация состояния пациентов;
сокращение потребления наркотиков вне получаемой терапии, «на стороне»;
большая возможность для психо-социальной интеграции, трудовой деятельности;
уменьшение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами («В» и «С») и ВИЧ – инфекцией;
сокращение преступности/проституции;
создание базы для последующей отмены наркотика.
Метадоновые программы после периода неоправданных «больших ожиданий», «надежд» и первых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от широкого их применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).
Заместительная терапия имеет два варианта. Первый: применение метадона с целью купирования острых проявлений синдрома отмены героина с литическим снижением доз – и второй: с целью длительной заместительной терапии, так как считается, что назначение метадона приводит к прекращению потребления «уличных наркотиков» (что достаточно сомнительно). Однако специфическое эйфоризирующие действие метадона таково, что у ряда пациентов интоксикация метадоном оказывается субъективно более притягательной, чем интоксикация героином, что в существенной степени затрудняет отмену метадона при многомесячной заместительной терапии (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 1999).
На основании Протокола заседания круглого стола, проходившего в рамках международной конференции «Медико-биологические основы лечения и диагностики алкоголизма и наркоманий» (Москва, 28-30 сентября 1993 года) с участием ведущих шведских (С. Борг, Н. Эриксон) и российских наркологов (В. Ф. Егоров, А.В. Шевченкои др.), можно сделать следующие выводы.
Первый и очень важный этап в реализации метадоновой терапии – отбор пациентов на лечение: социальными службами; специалистами-наркологами; врачами других специальностей, которые лечат наркоманов по поводу различных осложнений, вызванных приемом наркотиков.
Метадон используется как последняя возможность избавления от наркомании. По мнению специалистов, лечение метадоном – сложный и длительный процесс, достигающий в ряде случаев 5 – 8 лет. В связи с тем, что по ходу лечения бывают «срывы», возникает необходимость помещения пациентов в реабилитационные центры. Следует отметить, что в случае применения всего комплекса медико-социальных реабилитационных мер полного излечения от наркомании достигают от 10% до 20% пациентов, участвующих в программе. Прекращают получать метадон и возвращаются к неконтролируемому приему нелегальных наркотических веществ от 10% до 15% больных. А.Г. Врублевский указал на высокую эффективность применения заместительной терапии (по данным зарубежных специалистов), однако подчеркнул, что такая эффективность возможна только в случае применения заместительной терапии в сочетании с интенсивными мерами социально-медицинской реабилитации, которые недоступны на сегодняшний день в России.
Имеются данные и о недостаточной или безуспешной заместительной терапии, когда до 90% пациентов, получающих ее, возвращаются к применению героина, неопиоидных наркотиков, алкоголя, транквилизаторов (V. P. Dole, 1973).
Обращает на себя внимание тот факт, что в уже упомянутом «Протоколе круглого стола...» указываются причины отказа в 1975году от применявшихся в Швеции в течение 10 лет метадоновых программ: недостаточный организационный и клинический опыт; отрицательное отношение специалистов к выдаче нового наркотика больным наркоманией; «не слишком оптимистический прогноз», утечка метадона на черный рынок.
В целом можно констатировать, что популярность программ заместительной терапии в зарубежных странах существенным образом снизилась; особенно это касается такого вещества, как метадон. Практические все авторитетные специалисты указывают, что заместительная терапия не является «решающим» методом лечения, а может реализовываться только в комплексе интенсивных социотерапевтических мероприятий.
Недостатком антиабстинентной терапии с использованием метадона является то, что некоторые пациенты быстро приобретают толерантность к препарату и затем вынуждены принимать заместительную терапию годами. Вышесказанное справедливо и для других фармакологических агентов, применяемых в качестве заместительной терапии.
Учитывая неблагоприятный психофармакологический профиль действия метадона, многочисленные соматические и психические осложнения его применения, специалисты пришли к тому, что для заместительной терапии стали применяться другие средства, причем некоторые из них являются нелегально потребляемыми наркотиками – в частности, «медицинский героин» в Швейцарии и Германии, бупренорфин в ряде европейских стран, а также пролонгированные формы солей морфина. В ряде случаев эти препараты действительно лишены части побочных (токсических) эффектов метадона, но все они являются яркими представителями веществ, традиционно относимых к наркотическим. Вместе с тем, необходимо отметить, что многие препараты из этой группы имеют более благоприятный, по сравнению с метадоном профиль психофармакологической активности и, следовательно, относительно более благоприятный прогноз формирования ремиссии при прекращении заместительной терапии. С другой стороны, можно констатировать, что, несмотря на ряд положительных по сравнению с метадоном свойств, принципиальных отличий от него у вышеприведенных средств нет.
Хирургическое вмешательство
Патологическое влечение наркомана к наркотику выражается в постоянных мыслях о героине, в ощущении подавленности, неудовлетворенности при отсутствии наркотика и т.п. Такие переживания часто имеют место на фоне яркого желания полностью отказаться от употребления наркотиков, критического отношения больного к своему страданию и при наличии социальных условий, позволяющих больному реализовать свои стремления излечиться. Однако когда пациент полностью прошел курс детоксикации и у него устранена физическая зависимость, психическое влечение сохраняется и проявляется в тяжелых формах, вновь заставляя больного возвращаться к употреблению наркотиков. Исходя из клинической картины влечения, структуры внутренних переживаний больного психическое влечение к наркотику феноменологически может быть отнесено к так называемому обсессивному синдрому или, иначе, синдрому навязчивости.
Если рассматривать наркотическое влечение как вариант обсессии, то правомерно и предположение о едином или весьма сходном механизме реализации наркотических обсессий и обсессивных расстройств другого генеза.
Из структур лимбической системы наиболее предпочтительной мишенью для вмешательств по поводу обсессивных расстройств является поясная извилина, а предпочтительной хирургической методикой является стереотаксическая билатеральная цингулотомия. Это связано с тем, что поясная извилина наиболее эффективна в плане регуляции аффективной поддержки, а стереотаксическое разрушение ее дает минимальную мозговую травму. Необходимо отметить, что некоторые авторы предлагают и другие мишени в рамках лимбической системы, иные методы деструкции. Клинические наблюдения ИМЧ РАН показали, что после билатеральной цингулотомии больной даже в ближайшем послеоперационном периоде, субъективно отмечает исчезновение тревоги и не может вызвать в собственном сознании тех эмоционально положительно окрашенных ощущений, которые ранее неоднократно испытывал при употреблении наркотиков. При этом, как правило, больной испытывает безразличие к наркотику или считает неприемлемым для себя его употребление. При клиническом наблюдении можно установить отчетливые изменения в аффективной сфере, выражающиеся в исчезновении тревоги и выравнивание настроения.