Реферат: Гострий і хронічний пієлонефрит. Клініка. Класифікація. Діагностика. Ускладнення. Лікування
Хронічний пієлонефрит здебільшого починається лише в одній нирці. Для його розвитку необхідна наявність причинних факторів — інфекція в організмі та сечових шляхах, послаблення імунітету, порушення ниркового кровообігу і лімфообігу, порушення уродинаміки. Сприяти переходові гострого процесу в хронічний можуть супутні захворювання: цукровий діабет, панкреатит, гастрит, коліт тощо. У багатьох хворих при ретельному зборі анамнезу не вдається виявити гострий пієлонефрит у минулому. Первинний процес часто розвивається атипово в дитинстві, тому виявити його дуже важко.
Вторинний пієлонефрит є найчастішим ускладненням сечокам'яної хвороби. Первинний пієлонефрит сам по собі є сприятливим чинником літогенезу ( первинного та рецидивного).
Симптоматика і клінічний перебіг. Клінічна картина хронічного пієлонефриту різноманітна. У фазі активного запалення симптоматика така ж, як і при гострому пієлонефриті.
Ознак хронічного пієлонефриту небагато, що утруднює його раннє розпізнавання. Нерідко хворобу виявляють випадково, під час обстеження з іншого приводу. Симптоми даного захворювання: загальна слабість, субфебрильна температура тіла, втомлюваність, погіршення апетиту, тупий біль у ділянці нирки, дизурія. Нерідко симптоми при вторинному пієлонефриті "маскуються" ознаками первинного захворювання. В анамнезі необхідно звернути увагу на ниркову кольку, біль у ділянці нирки, дизурію.
Найчастішою і постійною ознакою хронічного пієлонефриту є зміни у сечі, і зазвичай вони виявляються лише при мікроскопічному і бактеріологічному дослідженні. У клінічному перебігу хронічного пієлонефриту розрізняють фази активного запалення, латентного перебігу і ремісії. При переході процесу у латентну стадію температура тіла нормалізується, біль зникає, залишається лише незначна бактеріурія (не більш ніж 10000 в 1 мл сечі) і лейкоцитурія ( до 25000 в 1 мл сечі), активні лейкоцити, клітини Штенберга-Мальбіна відсутні. У фазі ремісії і цих змін у сечі нема, але вони можуть знову виникнути під впливом будь-яких несприятливих чинників: переохолодження, загальні інфекції, запальні вогнища в організмі, порушення уродинаміки. У результаті ремісія може перейти у фазу латентного і навіть активного запалення.
Наслідком хронічного пієлонефриту можуть бути два стани: нефросклероз і піонефроз. Нефросклероз частіше розвивається внаслідок латентного перебігу первинного пієлонефриту без обструкції сечового тракту. У свою чергу він може ускладнитися нефрогенною гіпертензією, а при двобічному ураженні нирок — хронічною нирковою недостатністю.
Піонефроз — термінальна стадія гнійно-деструктивного пієлонефриту. Здебільшого спостерігається однобічний процес. Піонефроз частіше трапллється при активному вторинному пієлонефриті, який перебігає в умовах порушеного відтікання сечі, а також при туберкульозі нирки. Нирка значно збільшена, паренхіма її стоншена, на розрізі складається із порожнин, заповнених гноєм, у залишках паренхіми — ознаки хронічного запалення, склерозу і жирової дистрофії. Фіброзна капсула нирки потовщена, жирова капсула склерозована і щільно зрощена з ниркою. При пальпації нирка збільшена і погано зміщується. Сеча гнійна. Тривалий перебіг хронічного пієлонефриту часто призводить до поширення запально-рубцевого процесу на клітковину, що оточує судинну ниркову ніжку.
Рідкісним ускладненням активного хронічного пієлонефриту є некротичний папіліт — змертвіння і відторгнення ниркових сосочків. Він частіше спостерігається при пієлонефриті, що ускладнює цукровий діабет. Відторгнення сосочків може стати причиною каменеутворення, обтурації верхніх відділів сечових шляхів і загострення хронічного пієлонефриту. Якщо прогресуючий некроз мозкової речовини нирки є двобічним, він призводить до хронічної ниркової недостатності.
Діагностика хронічного пієлонефриту ґрунтується головним чином на результатах лабораторних і рентгенологічних, радіоізотопних досліджень, ультразвукового дослідження. При аналізах сечі виявляють протеїнурію (не вище ніж 1 г/л), лейкоцитурію — в активній фазі з активними лейкоцитами, клітинами Штернгеймера-Мальбіна (у 50% хворих), бактеріурію (100000 і більше в 1 мл сечі). Ступінь та характер бактеріурії визначається різними методами.
На екскреторних урограмах виявляються зміни конфігурації чашечок нирки, їх колбоподібна форма внаслідок згладженості сосочків пірамід і розширення чашечок, звуження шийок чашечок, некротичні зміни сосочків, зниження тонусу ниркової миски; у пізніх стадіях — значне розширення чашечок внаслідок атрофії і зморщування ниркової паренхіми. Саме тому на екскреторних урограмах значно збільшується відношення площі чашечково-мискової системи (яка збільшується) до площі усієї нирки.
Окрім цього, через нерівномірний розвиток пієлонефриту у різних ділянках нирки віддаль між чашечками і зовнішнім контуром нирки стає неоднаковою.
Ультразвукове дослідження є обов'язковим для хворих з підозрою на хронічний пієлонефрит для виявлення нирки, ії розмірів, стану уродинаміки, ознак пієлонефриту. У фазі ремісії немає характерних ознак пієлонефриту. Хоча при зморщуванні нирки можна визначити зменшення розмірів нирки і товщі паренхіми. В активній фазі з'являються ознаки, характерні для гострого пієлонефриту. При піонефрозі виникає доволі чітка ультразвукова картина. Виявляються збільшена нирка з гнійним вмістом, стоншена паренхіма нирки, конкременти, зокрема рентгенонегативні.
При латентному перебігу хронічного пієлонефриту, коли з анамнезу, клініко-лабораторних даних, рентгенологічної картини виникає підозра на це захворювання, але нема переконливих доказів, застосовують провокаційні проби — уводять в організм різні агенти, що спричиняють короткочасну активізацію процесу — пірогеналова і преднізолонова проби. Можна використовувати для провокації алергени, виділені з бактерій, що є збудниками сечової інфекції: кишкової палички, протею, стафілокока. Алергічна реакція антигена з антитілами, що виникає в ураженій нирці, спричиняє у ній короткочасні судинні та функціональні зміни за типом туберкулінових проб при туберкульозному ураженні. За місцевою реакцією на уведення різних алергенів визначають вид збудника інфекції, а реакція нирок, реєстрована лабораторними дослідженнями та ізотопною ренографією, свідчить про локалізацію запального процесу саме у нирках, і саме в тій, а не іншій нирці при однобічному ураженні.
Радіоізотопні методи дослідження використовують з метою визначення функціональних змін ураженої нирки і морфофункціонального стану контрлатеральної нирки. Для обстеження хворих та визначення тактики подальшого лікування (консервативне чи оперативне) застосовують фармакоренографічні проби з уведенням капотену або компламіну. Артеріальну гіпертензію діагностують за допомогою ангіотензивного інфузійного тесту, визначення активності реніну плазми крові. Можна використовувати ниркову артеріографію для визначення ниркового кровообігу.
Важливу роль у підтвердженні діагнозу пієлонефриту відіграє біопсія нирки. Вона може бути пункційною під ультразвуковим наведенням, але через мозаїчність ураження нирки інформативність такої біопсії невисока. Тому частіше застосовують інтраопераційну біопсію: під час операцій на нирці беруть на дослідження шматочки з різних ділянок органа. Тканину нирки досліджують не лише морфологічно, а й мікробіологічно, що дає змогу підтвердити діагноз, визначити етіологію запального процесу, чутливість мікробів, висіяних з нирки, до антибактеріальних препаратів. Ці дані визначають характер подальшого лікування хронічного пієлонефриту.
Інструментальні методи необхідно використовувати лише при недостатній інформативності звичайних методів дослідження. При цистоскопії у хворих на піонефроз можна бачити виділення з вічка відповідного сечоводу різко каламутної сечі, а часто навіть густого гною, подібного до пасти з тюбика. При хромоцистоскопії для хронічного пієлонефриту характерне запізнення і послаблення забарвлення сечі, яка виділяється з вічка сечоводу. При піонефрозі індигокармін з ураженої нирки не виділяється. При піонефрозі рентгеноконтрастна речовина ниркою не виділяється. Під час ретроградної пієлографії виявляють значну руйнацію ниркової паренхіми у вигляді великих, неправильно-округлої форми, з нерівними контурами порожнин.
Для диференційної діагностики хронічного пієлонефриту з хронічним гломерулонефритом, туберкульозом, амілоїдозом нирок, аномаліями нирок і т.ін. застосовують бактеріологічні, імунологічні дослідження і біопсію нирки. З огляду на високу частоту хронічного пієлонефриту, недостатність його клінічної симптоматики, можливості тривалого латентного перебігу важливу роль у ранньому розпізнаванні цієї хвороби надають профілактичним обстеженням певних груп населення, у яких є схильність до виникнення хронічного пієлонефриту. До групи підвищеного ризику належать діти, особливо дівчатка, вагітні, гінекологічні хворі та жінки, які перенесли ускладнення вагітності або гінекологічні захворювання.
Лікування при хронічному пієлонефриті полягає в нормалізації пасажу сечі; нормалізації ниркового кровообігу; в адекватній антибактеріальній терапїї; ліквідації вогнищ інфекції; корекції ускладнень пієлонефриту; корекції імунного статусу; корекції супутніх захворювань і симптоматичній терапії.
Для нормалізації (відновлення) пасажу сечі зазвичай вдаються до оперативного лікування: трансуретраль-ної резекції передміхурової залози, відкритої аденомектомії; розтину шийки сечового міхура при її склерозі; розтину або видалення стриктур сечоводу чи сечівника, видалення каменів нирки, сечоводу чи сечівника; пластика мисково-сечовідного сегмента і т.ін. Після нормалізації відтікання сечі легко вдається досягнути ремісії захворювання без тривалого антибактеріального лікування.
При хронічному пієлонефриті лікування здебільшого консервативне. Антибактеріальна терапія така ж, як і при гострому пієлонефриті — відповідно до виду мікрофлори сечі та її чутливості. При хронічному пієлонефриті частіше застосовують хіміопрепарати: бісептол, етазол, фурагін, фурадонін, фуразолідон, неграм і невіграмон, нітроксолін тощо, рідше — антибіотики. Останні потрібні лише в активній фазі запалення. На сьогодні в арсеналі лікарів такі групи антибіотиків: напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, карбеніцилін), цефалоспорини (цефазолін, цефтріаксон, цефалексин, цефепім), тетрацикліни (доксициклін, тетрациклін), аміноглікозиди (гентаміцин, нетроміцин), макроліди (еритроміцин, азітроміцин), фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин), карбопенеми: імепенем (з циластатином) і меропенем. При частих рецидивах комбінована антибактеріальна терапія триває 3-4, а іноді 6 місяців. При комбінованій терапії потрібна часта заміна антибактеріальних препаратів.
Окрім антибактеріального проводять протизапальне лікування, спрямоване на якнайшвидше припинення запального процесу у тканині нирки. Призначають препарати, що покращують кровообіг, мікроциркуляцію, імунний статус, розсмоктування і т.ін. Подеколи застосовують вакцинотерапію. Перевага надається використанню автовакцин.
Іноді використовують препарати бактеріофагів. їх можна поєднувати з антибіотиками. На даний час виробляються препарати бактеріофагів проти основних збудників внутрішньолікарняної інфекції: стрептококовий, стафілококовий, клебсієльозний, синьогнійний, протейний, коліфаг.
Важливе значення має ліквідація вогнищ інфекції в організмі: тонзиліту, карієсу, шкірних гнійничків і т.ін., регуляція діяльності кишок. Корисними є відвари трав: нирковий чай, польовий хвощ, ведмежі вушка, спориш тощо. Важливе значення має санаторно-курортне лікування (Трускавець, Східниця, Желєзноводськ, П'ятигорськ та інші курорти).
При хронічному пієлонефриті часто слід лікувати основне захворювання — консервативно або оперативно. При однобічному хронічному пієлонефриті з переходом у зморщування, з ускладненням нефрогенною гіпертензією нирку видаляють. При піонефрозі необхідна нефректомія через загрозу розвитку уросепсису.
При прогресуванні ниркової недостатності виникає необхідність в проведенні гемодіалізу та підготовці хворого до трансплантації нирки.
Профілактика виникнення хронічного пієлонефриту полягає передусім у своєчасному та адекватному лікуванні інфекції сечових шляхів, гострого інфекційно-запального процесу в нирці. Не менш важливо ліквідувати причини, які призводять до виникнення і розвитку захворювання. Профілактика прогресування хронічного пієлонефриту можлива лише при постійному спостереженні уролога. Рекомендується проводити контрольні обстеження не менш ніж 3 рази на рік.
КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Ксантогранулематозний пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше спостерігається у пацієнтів, які неодноразово хворіли на хронічний пієлонефрит в активній фазі. Для нього характерний гранулематоз з макрофагами, які містять ліпіди (ксантомні клітини). Цей вид пієлонефриту часто поєднується з нефролітіазом, цукровим діабетом. Здебільшого виникає у людей середнього віку.
При ксантогранулематозному пієлонефриті нирка збільшується в розмірах, капсула потовщується, зростається з прилеглими тканинами. У нирці виявляються пухлиноподібні утвори. Процес частіше буває дифузним. Періодично в нирці виявляють один або декілька вузлів, які нагадують пухлину. Тому ксантогранулематозний пієлонефрит часто приймають за злоякісну пухлину і помилково виконують радикальну нефректомію.
Симптоматика та діагностика. Ксантогранулематозний пієлонефрит практично не має специфічних проявів. Зазвичай спостерігаються схуднення, анемія, біль у поперековій ділянці, артеріальна гіпертензія, лейкоцитоз, гематурія, лейкоцитурія, порушення функції нирки. Діагностика надзвичайно складна. Практично не вдається визначити діагноз до операції. У сечі і крові виявляються ознаки запального процесу. З анамнезу можна довідатися про тривалий перебіг хронічного пієлонефриту або сечокам'яної хвороби. Єдиним дослідженням, за результатами якого можна підозрювати наявність ксантогранулематозного пієлонефриту, є цитологічне дослідження сечі. При ньому виявляються специфічні ксантомні клітини. За даними екскреторної урографії, комп'ютерної томографії, ультразвукового дослідження характерні для ксантогранулематозного пієлонефриту зміни не виявляються. Для визначення заключного діагнозу при наявності пухлиноподібного утвору в нирці та ксантомних клітин у сечі інформативною є біопсія цього утвору.