Реферат: Гострий інфаркт міокарда, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю: клініко-патогенетичні та хронобіологічні детермінанти, результати тривалого спостереження та медикаментозної корекції

В останні роки з’явилось багато публікацій, що свідчать про значне поліпшення виживаності серед пацієнтів із СН на фоні сучасної терапії (С.Г.Канорський та ін., 2005). У ході рандомізованих клінічних досліджень було показано, що правильно підібране лікування (наприклад, застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ)) дозволяє покращити віддалений прогноз у хворих з дисфункцією ЛШ після ІМ (К.М.Амосова, 2005).

До сьогоднішнього є невирішені питання відносно генезису симптомів СН. Факт патогенетичного взаємозв’язку СН та підвищеної експресії цитокінів у теперішній час уже ні в кого не викликає сумнівів (Є.Л.Насонов та ін., 1999), але не причинно-наслідковий характер цього зв’язку до кінця встановлено. Обговорюється питання, чи вказує звільнення прозапальних цитокінів, біомаркерів некрозу після вогнищевої ішемії на певний патогенетичний етап тканинного пошкодження, чи просто відображує величину ішемічного вогнища, а також яка їх роль у прогресуванні післяінфарктного ремоделювання серця в пацієнтів із СН (M.Azzavietal, 1999).

У клініці серцево-судинних захворювань користуються загальноприйнятою класифікацією ГСН за Killip (Л.Т.Малая, 1999). Однак, ця класифікація є досить умовною й грунтується виключно на даних клінічного перебігу захворювання. Немає чіткого розділення між стадіями ГСН згідно з даними функціональних досліджень, зокрема ехокардіографії (ЕхоКГ) і даних біохімічного дослідження крові. Немає чітких даних відносно того, яким чином ГСН впливає на подальший прогноз, розвиток та стадію ХСН і чи є між цими процесами будь-який корелятивний зв’язок.

Таким чином, важливим моментом є оцінка впливу СН на віддалений прогноз ІМ при використанні сучасних методів лікування. Подальше вивчення цієї проблеми сприятиме зниженню смертності від ускладнень ГІМ і поліпшенню показників здоров’я населення України.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у рамках науково-дослідної роботи кафедри кардіології, функціональної діагностики, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинського державного медичного університету на тему: “Статеві та вікові детермінанти ІХС: реєстр Північної Буковини, клініко-функціональні аспекти” (державний реєстраційний № 01.02U004226), відповідальним виконавцем якої є дисертант.

Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи є створення прогностичної моделі перебігу ГІМ, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю (ГЛШН) із оптимізацією схем лікування шляхом вивчення ранніх маркерів розвитку, прогресування СН та її запобігання з використанням реваскуляризації міокарда й ад′ювантної кардіопротекторної терапії.

Завдання дослідження:

1. Дослідити зміни рівнів прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1-б (Іл-1-б), інтерлейкіну-6 (Іл-6), інтерлейкіну-10 (Іл-10), туморнекротичного фактору-a (ТНФ-a), С-реактивного протеїну (СРП), неоптерину (Нп)), тропоніну-І (Тр-І), тестостерону (Тст), показників функціонального стану та реґіонарної скоротливості міокарда ЛШ серця при ГСН в залежності від стадії за Killip.

2. Визначити особливості функціонального стану міокарда в пацієнтів із ГСН в зіставленні з динамікою рівня прозапальних цитокінів, Тр-І та особливості їх взаємообумовленості при поєднанні з різними стадіями за Killip, із вивченням їх впливу на несприятливий прогноз захворювання.

3. Довести наявність взаємозв’язку між стадією та клінікою ГСН та наявністю і важкістю перебігу ХСН при тривалому спостереженні.

4. Вивчити стан ліпідного спектру крові та коронарного русла в пацієнтів із різними стадіями ГСН за Killip.

5. Прослідкувати основні хронобіологічні особливості перебігу різних стадій ГСН за річний інтервал часу та встановити вплив зовнішніх факторів на клінічний перебіг захворювання.

6. Оцінити взаємозв’язок добового профілю артеріального тиску (АТ) у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГСН, з активацією запального й некротичного процесу та прогресуванням ознак СН.

7. Порівняти ефективність застосування ранньої реваскуляризації міокарда шляхом стентування інфарктзв’язаної КА з тромболізисом, із вивченням їх впливу на прогноз захворювання.

8. Ідентифікувати плазмові показники прозапальних цитокінів, тропонінів, вивчити функціональний стан міокарда й показники регіональної скоротливості у хворих із різними стадіями ГСН до та після базової медикаментозної терапії та проаналізувати вплив на них раннього призначення внутрішньовенної форми кверцетину.

Об’єкт дослідження. Хворі на ГІМ, ускладнений ГЛШН, які поступили до відділення реанімації впродовж перших 24 год із моменту появи перших симптомів захворювання..

Предмет дослідження. ГЛШН у хворих га ГІМ, зв’язок із клінічним перебігом захворювання, формуванням зони некрозу міокарда, станом коронарного кровообігу, вираженість запальної відповіді та можливості профілактики шляхом ранньої реваскуляризації інфарктзв’язаної КА та кардіопротекторної терапії.

Методи дослідження. Поставлені завдання вирішувалися за допомогоюклініко-інструментальних і лабораторних методів дослідження. Загальноклінічні дані були отримані шляхом аналізу скарг, анамнестичного й фізикального дослідження, проводились ЕхоКГ в М- та В-режимах, добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ), коронароангіографія (КАГ). Лабораторні дослідження включаливизначення рівня маркерів запалення (Іл-1-б, Іл-6, Іл-10, СРП, ТНФ-a, Нп), Тр-І, Тст та основних біохімічних показників крові.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі дослідження, що включало клінічну, лабораторну й інструментальну частини, уперше в Україні:

· Визначено клініко-функціональні характеристики перебігу різних стадій ГСН з урахуванням рівнів прозапальних цитокінів, біомаркерів некрозу міокарда, показників функціонального стану та регіонарної скоротливості міокарда ЛШ.

· Виявлено, що зростання рівня прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, Іл-10, СРП, ТНФ-a, Нп) та Тр-І поряд із погіршенням вихідних даних ЕхоКГ сприяють зростанню ймовірності виникнення летальної події в пацієнтів із ГІМ та ГСН.

· Установлено, що найбільш прогностично несприятливою для розвитку СН в післяінфарктному періоді (через 1 рік після виникнення ІМ) є сукупність наступних анамнестичних та клінічних ознак: стенокардія, що передувала інфаркту, артеріальна гіпертензія, передня локалізація ІМ, повторний інфаркт, наявність будь-яких ознак ГЛШН, а також збільшення вихідного рівня прозапальних цитокінів, СРП, Тр-І, а також початкове та поетапне зменшення загальної фракції викиду (ЗФВ) в досліджуваної категорії пацієнтів.

· Виявлено, що розвиток летальних подій серед пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, має хроноритмологічне підґрунтя та підпорядковується циркадним та циркадіанним ритмам.

· Досліджено, що реєстрація добового профілю АТ “non-dipper” у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, є прогностично несприятливим фактором і асоціюється з активацією запального та некротичного процесу та прогресуванням ознак СН.

· Включення ін’єкційної форми блокатора 5-ліпоксигенази кверцетину – препарату Корвітин – у комплексну терапію в пацієнтів із ГІМ та ГЛШН пригнічує активність цитокінової ланки патогенезу інфаркту, обмежує зону некрозу міокарда та сприяє зростанню насосної функції серця.

Практичне значення одержаних результатів. У процесі дослідження встановлені основні причини розвитку та прогресування ГЛШН та визначено її вплив на прогноз життя впродовж одного року спостереження. Проведена оцінка прогностичної значимості різних маркерів запалення та некрозу у хворих на ГІМ та ГЛШН. Проведена оцінка впливу різних видів реваскуляризаційних втручань, а також препаратів, які мають мембранопротекторні властивості, на частоту розвитку летальних подій та прогресування ознак СН в даної категорії хворих. За матеріалами дисертації отримано два патенти України на корисну модель “Спосіб лікування гострого інфаркту міокарда, ускладненого гострою серцевою недостатністю” (№ 25242) та “Спосіб прогнозування летального випадку у пацієнтів з гострою серцевою недостатністю” (№ 25243).

Впровадження результатів дослідження. Основні результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичного профілю Буковинського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова, Тернопільського державного медичного університету імені Горбачевського, Івано-Франківського державного медичного університету; впроваджені в практику профільних відділень Закарпатського, Івано-Франківського, Чернівецького обласних кардіологічних диспансерів, Луцької міської клінічної лікарні, міської клінічної лікарні №1 м. Вінниці, що підтверджено відповідними актами впроваджень.

Особистий внесок здобувача.Дисертація являє собою наукову працю здобувача. Внесок автора в її виконання полягає в виборі напрямку, обсягу та методів дослідження, формуванні мети та завдань роботи, визначенні груп обстежуваних хворих, проведенні клінічних та інструментальних досліджень, створенні бази даних, обробці й узагальненні результатів дослідження, формулюванні висновків та оформленні дисертації. Автор самостійно обстежила значну частину хворих, контролювала їх лікування та обстеження, здійснювала моніторинг клінічного стану, проводила ЕхоКГ частині хворих, здійснювала патентно-інформаційний пошук, брала участь у формуванні матеріалів до статей і тезів, самостійно підготувала дисертаційну роботу до друку. Матеріали, положення та висновки кандидатської дисертації автором не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження оприлюднені на 88-й підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького персоналу Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2007), кафедр внутрішніх хвороб, Чернівецького обласного товариства терапевтів ім. акад. В.Х.Василенка, асоціації кардіологів Північної Буковини, IV Національному Конгресі патофізіологів України (Чернівці, 2004), VII Національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004), І Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2005), Міжнародному форумі “Кардіологія вчора, сьогодні, завтра” (Київ, 2006), Науково-практичній конференції “Первинна та вторинна профілактика цереброваскулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” (Київ, 2006), Об’єднаному пленумі правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України (Київ, 2006), Регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2004), Українській науково-практичній конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні” (Київ, 2004), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2004), Регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2005), VIII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005), ІІ науково-практичній конференції з міжнародною участю “Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів” (Чернівці, 2005), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики” (Харків, 2005), Регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2006), Регіональній науково-практичній конференції “Новітні погляди в лікуванні гострих коронарних інцидентів” (Чернівці, 2006), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хронобіологія і хрономедицина: теоретичні та клінічні перспективи” (Чернівці, 2006).