Реферат: Імунний статус хворих на просту мігрень і роль герпетичної інфекції у патогенезі хвороби
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена верифікація активної герпетичної інфекції у слині у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами, в результаті чого продемонстрована висока питома вага активних герпетичних інфекцій (91,6 %), викликаних переважно вірусом герпесу 6 типу (71,6 %) і Епштейна-Барр вірусом (44,1 %).
Вперше описані особливості клінічних проявів активних герпетичних інфекцій у хворих на тяжку мігрень без аури, які полягали у високій питомій вазі клінічно маніфестних форм з переважним ураженням верхніх дихальних шляхів (84 % хворих), тривалому анамнезі (більше 10 років), частих (більше 5 разів на 1 рік) і затяжних (більше 14 діб) загостреннях.
Вперше висунуто гіпотезу про етіологічну роль хронічних вогнищ активної герпетичної інфекції верхніх дихальних шляхів у розвитку тригемінальної гіперактивності при тяжкій мігрені без аури.
Вперше описані характерні зміни формули крові у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами, які полягали у вираженому дисбалансі рівнів гранулоцитів і агранулоцитів внаслідок абсолютного лімфоцитозу (53 %) на тлі високої питомої ваги лейко- (34 %) і нейтропеній (35 % хворих).
Вперше у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами виявлена недостатність клітинної ланки природженого імунітету, яка полягала у вираженому зниженні рівня великих гранулярних лімфоцитів і CD3– CD16+ клітин (природних кілерів), а також у низькому рівні фагоцитарної активності нейтрофілів.
Вперше досліджено субпопуляційний склад лімфоцитів у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами з використанням моноклональних антитіл з подвійною міткою до CD маркерів, внаслідок чого встановлено вірогідне зниження середнього рівня імунорегуляторного індексу і вірогідне підвищення кількості CD3+ CD8+ лімфоцитів, що свідчило про дисфункцію імунної системи.
Вперше у хворих на тяжку мігрень без аури в період між нападами виявлено дуже високий середній рівень фактору некрозу пухлини альфа в сироватці крові, що свідчило про наявність синдрому системної запальної відповіді.
На основі отриманих клініко-анамнестичних і лабораторних даних вперше обґрунтовано взаємозв’язок між наявною активною герпетичною інфекцією, виявленими імунними порушеннями і нападами болю голови у хворих на тяжку мігрень без аури, на підставі чого вперше виділена імунозалежна форма мігрені без аури.
Вперше розроблена і апробована схема імунотропного профілактичного лікування хворих на тяжку мігрень без аури із застосуванням специфічних протигерпетичних імуноглобулінів, “Поліоксидонію” і “Гропринозину”, яка призводила до вірогідного зменшення середньої частоти і тривалості нападів хвороби, а також - зниження середньої інтенсивності болю голови під час нападу.
Пріоритетність отриманих результатів підтверджена Пат. 24722 Україна, МПК А61К 39/00, А61Р 37/02 Спосіб профілактичного лікування простої мігрені / Казмірчук В.Є., Мальцев Д.В.; заявник і патентовласник Нац. мед. ун-т імені О.О. Богомольця. - № u200702644 ; заявл. 13.03.07 ; опубл. 10.07.07, Бюл. № 10., а також А. с. 23025 Україна. Гіпотеза патогенезу мігрені без аури / В. Є. Казмірчук, Д. В. Мальцев (Україна). – № 23166 ; заявл. 01.11.07 ; опубл. 06.12.07, Бюл. № 12.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблені клініко-лабораторні критерії діагностики і принципи лікування імунозалежної мігрені без аури, які можуть бути застосовані в практичній медицині.
Розширено перелік діагностичних обстежень, рекомендованих хворим на тяжку мігрень без аури, за рахунок показників лейкограми, рівнів великих гранулярних лімфоцитів, CD3– CD16+ лімфоцитів (природних кілерів), фагоцитарного індексу нейтрофілів і детекції ДНК вірусів герпетичної родини у слині методом кількісної полімеразної ланцюгової реакції.
Розширено перелік консультацій спеціалістів, необхідних хворим на тяжку мігрень без аури, за рахунок включення консультації клінічного імунолога.
Розроблено новий спосіб профілактичного лікування тяжкої мігрені без аури з використанням імунотропних медикаментозних засобів.
Основні положення роботи впроваджені в учбовий та лікувальний процес кафедри клінічної імунології та алергології з курсом дитячої клінічної імунології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та однопрофільних кафедр вищих медичних закладів України.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентний пошук, огляд і аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою, опрацьовано основні теоретичні й практичні положення роботи. Самостійно проведений відбір хворих для проведення дослідження, їх обстеження клінічними методами та взято участь у проведенні спеціальних лабораторних імунологічних методів. Дисертантом проведено аналіз, узагальнення отриманих результатів та їх статистичну обробку. Оформлення дисертаційної роботи виконано здобувачем особисто. Результати досліджень викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження були повідомлені і обговорені на VIII Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації, 22-23 квітня 2006 року, м.Київ; IX Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації, 25-26 квітня 2007 року, м. Київ; ІІ Національному конгресі з клінічної імунології та алергології “Сучасні здобутки клінічної імунології та алергології”, 19-21 листопада 2007 року, м. Миргород; ХІІ міжнародному конгресі з реабілітації в медицині і імунореабілітації, 5-9 грудня 2007, м. Паттайя (Таїланд).
Публікації. Результати дисертації повністю відображені у 5 працях у наукових фахових журналах (в тому числі фахових виданнях, рекомендованих ВАК України – 4), у 4 матеріалах наукових конференцій, з’їздів, конгресів, 1 патенті на корисну модель, 1 авторському свідоцтві на науковий твір.
Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів, в яких викладено результати власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатку. Робота виконана на 140 сторінках принтерного тексту, ілюстрована 11 таблицями, 23 рисунками, список використаних літературних джерел містить 96 публікацій кирилицею та 44 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Із більше, ніж 300 хворих жінок на тяжку мігрень без аури, було відібрано 60 пацієнток віком від 19 до 45 років, яким виявилися неефективними курси специфічної профілактичної терапії препаратами різних фармакологічних груп: β-адреноблокаторами (67 %), трициклічними антидепресантами (74 %), протисудомними засобами (42 % хворих) або відзначалися виражені побічні ефекти. Ці хворі склали дослідну групу. Для проведення порівняльного аналізу була створена контрольна група 1 із 20 здорових жінок, віковий розподіл пацієнток якої відповідав такому у дослідній. Контрольну групу 2 склали жінки, які мали хронічні активні герпетичні інфекції верхніх дихальних шляхів, однак не страждали на мігрень (n = 20).
При плануванні дослідження ми виходили із припущення, що неефективність специфічного профілактичного лікування може свідчити про інший патогенез захворювання, тобто про наявність не істинної мігрені, а мігренеподібного болю голови невідомого походження. При клінічному обстеженні хворих дослідної групи, яке проводилося для виявлення можливої причини синдрому болю голови, була відзначена наявність кількох осередків хронічної інфекції, що характеризувалися частими рецидивами. Ці симптоми могли бути ознаками зниженої імунорезистентності організму (Хаїтов Р.М., 2000; Казмірчук В.Є., 2004), що обґрунтовувало необхідність проведення імунологічного обстеження і, зрештою, визначило напрямок даного дослідження.
Діагноз мігрені виставляли за модифікованими критеріями Міжнародного товариства з вивчення болю голови (Headache classification committee of the international headache society, 2004). Мігрень вважали тяжкою за наявності більше 2-х нападів типового болю голови тривалістю не менше 48 годин кожен протягом 1 місяця, що відповідає міжнародним критеріям (Peter J. Goadsby, 2006). Попередньо виключали інші можливі причини цефалгії за допомогою клінічних, лабораторних та інструментальних методів. Тяжкість мігрені кількісно оцінювали в балах за допомогою міжнародного опитувальника MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire). При цьому всі хворі дослідної групи до лікування набирали більше 10 балів, що відповідає помірному або вираженому обмеженню щоденної активності в результаті мігрені.
Імунологічні дослідження здійснювалися в динаміці спостереження. При цьому проводили загальний аналіз крові та імунограму, що включала вивчення фагоцитарного індексу нейтрофілів (латекс-тест), рівня великих гранулярних лімфоцитів (цитологічний метод), рівнів IgG, IgM, IgA в сироватці крові (метод радіальної імунодифузії за Манчіні) та sIgA у слині (імуноферментний метод; тест-система ТОВ “Хема-MEDICA,” Москва; N = 57 – 260 мкг/мл); показників субпопуляційного складу лімфоцитів методом непрямої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл з подвійною міткою до CD маркерів (виробник “Beckman Coulter”, США) з визначенням CD3+ , CD3+ CD4+ , CD3+ CD8+ , CD19+ , CD3– CD16+ лімфоцитів і подальшим їх підрахунком на проточному цитофлуориметрі. Крім того, визначали рівень фактору некрозу пухлини альфа у слині і сироватці крові (імуноферментний метод; тест-система ТОВ “Укрмед ДОН”, Донецьк; N = 10 – 100 пкг/мл), а також рівень кортизолу у сироватці крові о 1000 годині (імуноферментний метод; тест-система Харківської науково-виробничої лабораторії “Гранум”; N = 190 – 690 мкг/мл).
Паралельно проводили верифікацію активної герпетичної інфекції (НSV1 , CMV, EBV, HНV6 , HНV8 ) в слині методом кількісної полімеразної ланцюгової реакції (тест-система ТОВ “ДНК-Технологія,” Москва). Результат отримували у вигляді абсолютних величин (кількість вірусних частинок в пробі) та цифри, що відображала кратність перевищення позитивного контролю.
Схема імунотропного профілактичного лікування мігрені була розроблена на підставі наявності активної герпетичної інфекції і профілю виявлених порушень імунітету. При активних інфекціях, викликаних вірусом герпесу 1 типу, Епштейна-Барр та цитомегаловірусом, в перший день терапії здійснювали введення препарату відповідного cпецифічного імуноглобуліну з підвищеним вмістом антитіл (титр специфічних антитіл до HSV1 – 1:2560, EBV – 1:5120, CMV – 1:2560). Доза розраховувалася таким чином, щоб кількість введених специфічних антитіл, принаймні, в чотири рази перевищувала кількість вірусних частинок в організмі. Препарати імуноглобулінів застосовувалися внутрішньом’язово, вся розрахована доза вводилася у перший день лікування (12 – 16 мл). На ринку України не було специфічного імуноглобуліну до вірусу герпесу 6 типу, тому у разі HНV6 інфекції використовували полівалентний імуноглобулін до вірусів родини герпесу із середнім вмістом специфічних антитіл до HНV6 близько 200 IU/мл, що в 31 раз перевищував такий у здорових осіб. Середній вміст специфічних антитіл до HНV6 в препаратахполівалентних імуноглобулінів розрахований у серії досліджень в незалежній лабораторії Ukrainian Curative and Diagnostic Center (м. Київ).
Розроблена схема імунотропної терапії була апробована на 50 хворих дослідної групи. Специфічні протигерпетичні імуноглобуліни застосовували з метою противірусного і дезінтоксикаційного ефекту, а також для посилення реакцій фагоцитозу і цитотоксичності. “Гропринозин” використовували завдяки противірусній дії та здатності підвищувати кількісні і якісні характеристики природних кілерів. “Поліоксидоній” застосовували у зв’язку з модулювальним впливом на фагоцитарну і цитотоксичну активність клітин, а також – з вираженим дезінтоксикаційним ефектом. Препарат “Гропринозин” застосовувався перорально у дозі 50 мг/кг щоденно протягом 21 доби. “Поліоксидоній” призначали за такою схемою: спочатку проводили в/в краплинне введення препарату протягом 10 діб (по 6 мг через добу № 5), після чого використовували свічки “Поліоксидонію” курсом 20 діб (по 6 мг на ніч через добу № 10). Імунотропна терапія проводилася на тлі ентеросорбції (“Ентеросгель” – натще 1 столова ложка 3 рази на добу протягом 14 діб).
Для статистичної обробки даних використовувалась комп'ютерна програма Microsoft Excel. Математична обробка отриманих результатів проводилася стандартними методиками варіаційної статистики з урахуванням розбіжностей за t критерієм Ст’юдента, яку оцінювали за допомогою показника довірчої ймовірності (р), меншого за 0,05. Крім того, використовували метод лінійної кореляції та непараметричний критерій – число знаків Z за Урбахом Ю.В.
Результати дослідження та їх обговорення. Майже у всіх хворих дослідної групи (55 жінок, 91,6 %) в результаті досліджень слини в динаміці була верифікована хронічна активна герпетична інфекція верхніх дихальних шляхів. При цьому найчастіше визначалися ННV6 (71,6 %) та EBV (44,1 %) у вигляді моно- і мікст-форм. Так, HHV6 моноінфекція мала місце в 23 (39 %), а EBV моноінфекція – в 11 випадках (18,3 %). Мікст-форми (ННV6 + EBV) зустрічалися у 13 хворих (26,1 %). Інші герпетичні віруси виявлялися значно рідше і здебільшого у складі мікст-форм з ННV6 . Так, HSV1 інфекцію було зареєстровано в 10%, а CMV – лише у 7 % хворих. ННV8 не був виявлений в жодному випадку. Важливо відмітити, що ННV6 визначався не тільки вірогідно частіше, але і у вірогідно вищій кількості (1074,7 ± 73,2), ніж EBV (713,9 ± 79,7 вірусних частинок в пробі) (р < 0,05). Крім того, при мікст-формах (ННV6 + EBV) вірус герпесу 6 типу визначався у вірогідно вищій кількості у 70%, а EBV – лише у 30 % випадків. Ці дані дозволили нам вважати факт поєднання активної ННV6 інфекції з мігренню специфічною ознакою хворих дослідної групи. Ми відзначили, що ННV6 в моно- і мікст-формах визначався переважно у кількості > 660 (96 %), а EBV у формі моно-інфекції – > 440 (97 %), у мікст-формах з ННV6 – > 330 вірусних частинок у пробі (93 %).
У 84 % хворих дослідної групи активна герпетична інфекція появлялася клінічно у вигляді хронічних осередків запалення верхніх дихальних шляхів: ринофарингіту (77 %), тонзиліту (39 %), сіалоаденіту (38 %), стоматиту (23 %), гінгівіту (20 %), підщелепної і передньошийної лімфаденопатії (75 %). Була високою питома вага хворих, що перенесли тонзилектомію (35 %). Зазначені осередки активної герпетичної інфекції характеризувалися низкою клінічних ознак: тривалим анамнезом (більше 10 років), частими (більше 5 разів на 1 рік) і затяжними (більше 2-х тижнів) загостреннями. Всі ці дані дозволяли запідозрити зниження імунорезистентності у хворих дослідної групи. Крім того, звертала на себе увагу дуже висока питома вага клінічно маніфестних форм герпетичних інфекцій, зважаючи на загальноприйняте уявлення про характерну безсимптомну репродукцію вірусів герпесу в людському організмі (Хахалін Л.Н., 1997; Богадельников І.В., 2007).