Реферат: История болезни - Глаукома
Мочевыделительная система
Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет.
Половая система
Развитие половой системы соответствует возрасту. Фенотип по женскому типу. Женский тип оволосения.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Нервная система и органы чувств
Сохранена ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание в норме. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.
Офтальмологический статус
Исследование состояния глаз:
| Наименование исслед. области | Oculus dexter | Oculus sinister |
| Область орбиты | Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 29 мм, шириной 8 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. | Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 29 мм, шириной 8 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации отмечает умеренную болезненность. |
| Слезопроводящий аппарат | Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. | Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. |
| Конъюнктива век и переходных складок | Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет. | Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, имеется скудное cерозное отделяемое. |
| Положение глазного яблока в орбите. | Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. | Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. |
| Склера | Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Симптом кобры. Во внутреннем сегменте – участок желтого цвета овальной формы (дистрофия конъюнктивы). |
Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Смешанная инъекция. Геморрагии. В верхнем сегменте – фильтрационная подушка (плоская) – участок слегка приподнимающейся, отечной коньюнктивы. |
| Роговица | Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. На периферии – помутнение роговицы (arcus senilis). | Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. На переферии – помутнение роговицы (arcus senilis). |
| Передняя камера глаза | Глубина 2 мм, влага передней камеры прозрачна. | Глубина 1,5 мм, влага передней камеры прозрачна. |
| Радужка | Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка слабо выражена. Зрачок в центре радужки, круглый, 2 мм в диаметре (медикаментозный миоз). Прямая, содружественная реакция зрачка на свет – отсутствует (медикаментозный миоз). | Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 3 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакция зрачка на свет - |
| Рефлекс с глазного дна | Розовый, стекловидное тело прозрачное. | Розовый, стекловидное тело прозрачное. На фоне рефлекса с глазного дна отверстия в оптической оси глаза. |
| Хрусталик | Прозрачный, положение правильное. | Артифакия. |
| Острота зрения без коррекции | VISUS OD – 1,0 |
VISUS OS – 0,3 Не поддается коррекции. |
| Вид клинической рефракции | эмметропия | миопия |
| Гониоскопия | угол открыт, узкий, профиль угла клювовидный. Пигментация трабекул нижняя. | угол открыт, узкий, профиль угла клювовидный. Пигментация трабекул нижняя. |
| Трехчасовая тонометрия (пилокарпин). | OD 36-34-29 -34-27-31-30 |
OS 36-30-32-38-29-36-32 |
| Тонография после операции: | Po= 29; С= 0,26 КБ= 111; | |
| Глазное дно | Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, контуры четкие. Экскавация расширена. | |
          Исследование полей зрения |
55 55 75 70 |
40 75 70 50 Поле зрения на маленькие объекты – до 40 градусов. |
Межцентровое расстояние 64 мм.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб, данных анамнеза и физикального обследования можно поставить следующий диагноз: Смешанная глаукома правосторонняя I; Смешанная глаукома левосторонняя оперированная II с. Левосторонняя атерофакия.
Обоснование диагноза: глаукома, так как в анамнезе имеются жалобы на периодическое появление радужных кругов при взгляде на источник света, затуманивание зрения и боль в глазу. При осмотре: OD – симптом кобры, глубина передней камеры – 2 мм. OS – глубина передней камеры – 1,5 мм, состояние после синустрабекулэктомии (в верхнем отделе – плоская фильтрационная подушка).
Данные дополнительных методов исследования:
Трехчасовая тонометрия (пилокарпин):OD – 36-34-29-34-27-31-30
OS – 36-30-32-38-29-36-32