Реферат: История болезни - Травматология артрит
Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.
VI. Status ortopedicus
Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна.
Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.
Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под < 200 . Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.
Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3.
Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук.
При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под < 200 , варусная деформация слева под < 150 . Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации - болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/900 , слева 0/0/1200 .
VII. Описание рентгенограммы:
рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани.
VII І. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :
Предположительный диагноз: двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.
IX. План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимическое исследование крови
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
X. Лабораторные исследования
Общий анализ крови :
Эр. 4.8 * 1012
Hb 125 г\л
Цв. п. 0,9
Тромбоциты 286*109 1/л
Лейкоциты 12,5 * 109 1/л
Эоз. 3, баз. 0,
Нейтр.: ю. - 3, п. 7, с. 50
Лимфоциты 37
Моноциты 10
СОЭ 15 мм\ч
Свертываемость крови 2’50”
Коагулограмма:
Протромбиновый индекс - 80%