Реферат: Ювенильный ревматоидный артрит, висцеро-суставная форма (с поражением суставов и сердца), прогрессирующий характер, серопозитивный, высокая степень активности

· Определение индивидуальной дозы и режима дозирования ЛС;

· Коррекция режимов дозирования ЛС в процессе лечения;

· Выбор критериев, методов, средств, сроков контроля фармакотерапии;

· Обоснование сроков и длительности терапии;

· Определение показаний и технологии отмены ЛС.

Цель терапии:

· Уменьшение симптомов (недомогание, боли, отек и скованность суставов);

· Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов;

· Сохранение качества жизни;

· Достижение клинической ремиссии;

· Увеличение продолжительности жизни.

Показания к фармакотерапии .

- Заболевание ухудшает качество жизни больного;

- Прогнозируемый исход зависит от применения ЛС;

- Нелекарственные способы лечения неэффективны.

Выбор фармакотерапии

Учитывая, что терапия предшествующая НПВС не эффективна, следует выбрать базисную терапию. Высокое содержание иммуноглобулинов, ЦИК может свидетельствовать или о малой макрофагальной реакции или увеличении активности процесса. В этом случае показано назначение иммуносупрессоров, сульфаниламидных препаратов или производных хинолина. Клиническая эффективность и замедление рентгенологического прогрессирования поражения суставов на фоне лечения базисными препаратами в виде моно- или комбинированной терапии доказана плацебо-контролируемыми исследованиями.

Метотрексат в настоящее время рассматривается как золотой стандарт для лечения серопозитивного РА. По сравнению с другимим противоревматическими ЛС обладает наиболее приемлемым соотношением «эффективность-токсичность». Эффективность препарата при лечении РА колеблется в пределах 46-75%. В случае неэффективности терапии его можно комбинировать практически со всеми базисными противоревматическими средствами. Поскольку монотерапия базисными ЛС во многих случаях не позволяет контролировать прогрессирование РА, возможно их сочетанное использование. Наиболее хорошие результаты ныблюдаются при одномоментной комбинированной терапии метотрексатом+лефлюномид, или последовательная терапия метотрексат+ сульфасалазин+гидроксихлорохин (или метотрескат+циклоспорин А).

Терапия глюкокортикоидами позволяет снизить активность РА, пока не начнут действовать базисные препараты. Показаны при неэффективности НПВС. Терапия низкими дозами (<10мг/сут) подавляет прогрессирование деструкции суставов.

С целью уменьшения боли и воспаления в суставах в качестве симптоматической терапии можно назначить НПВС короткого действия. Необходимо стремиться использовать как можно меньшую дозу НПВС, которую следует максимально снизить или отменить после получения эффекта от лечения базисными противоревматическими препаратами.

Выбор пути и способа введения

Метотрексат в среднем на 60-70% всасывается в ЖКТ. Парентеральное введение препарата используется в случае отсутствия эффекта от перорального приема или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ. Отсутствие эффекта от перорального приема препарата чаще связано с низкой абсорбцией в ЖКТ, а не с его неэффективностью. Эффект от проводимой терапии оценивается через 4-8 недель. Метотрексат назначают 1 раз в неделю, поскольку более частый прием вызывает развитие острых и хронических реакций.

Терапия глюкокортикоидами показана для снижения активности РА на короткий промежуток времени, пока не начнут действовать базисные противоревматические препараты. При ревматическом артрите с поражением висцеральных органов и высокой степенью активности возможно применение пульс-терапии или альтернирующей схемы назначения глюкокортикоидов.

Определение индивидуальной дозы и режима дозирования ЛС

Доза метотрексата в большинстве случаев составляет 7,5мг/нед. В связи с возможной непереносимостью одномоментного приема больших доз метотрексата рекомендуется назначать его дробно, с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы. При отсутствии эффекта при нормальной переносимости дозу метотрексата постепенно увеличивают по 2,5мг в неделю, поскольку клиническая эффективность метотрексата имеет четкую зависимость от дозы. При этом суммарная недельная доза не должна превышать 25мг из-за возможного развития токсических реакций и ухудшения всасывания боле высоких доз препарата в ЖКТ. Эффект от проводимой терапии оценивается через 4-8 недель, максимальный эффект наблюдается через 6 месяцев. Поддерживающая доза метотрексата составляет 30-50% от терапевтической.

Rp.: Tab. Methotrexati0,0025

D.S.: По 3 таблетки 1 раз в неделю внутрь в 2 приема через 12 часов, длительно.

Альтернирующая схема лечения глюкокортикоидами предполагает прием обычно удвоенной суточной дозы препарата однократно утром через день. Эта схема позволяет существенно снизить частоту угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (при той же эффективности) по сравнению с непрерывной поддерживающей терапией. Пульс-терапия характеризуется назначением сверхвысоких доз ГК на короткий срок. Препаратом выбора считают метилпреднизолон. Терапия ГК продолжается до снижения активности РА. После возможен переход на поддерживающие дозы (10-15мг/сут), либо отмена препарата. Метипред 1,5мг/кг

Rp.: Тab. Methylpred 0, 016 N30