Реферат: Хронический гнойный средний правосторонний отит, стадия обострения
по задним подмышечным - по IX ребру,
по околопозвоночным - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка,
подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям
6-7 см. с обеих сторон,
высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,
ширина верхушек лёгких (поля Кренинга) - 6 см. с обеих сторон. При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не обнаруживаются. Набухание ярёмных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. При пальпации верхушечного толчка: невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. (локализованный), расположен в 5-ом межреберье на 1,5 см. к нутри от левой срединно-ключичной линии. Совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый (синхронный) на обеих руках, равномерный, ритмичный, с частотой 78 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне 4-го межреберья проходит по правому краю грудины, верхняя граница относительной сердечной тупости определяется по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости - на IV. Левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 2 см. кнутри от левой грудино-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах нормы (4 см). При аускультации тоны сердца ясные, шумы отсутствуют во всех точках аускультации. Соотношение громкости тонов не изменено. На периферических артериях шумы не выслушиваются. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый. Губы не изменены. Акт глотания не нарушен. При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перестальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Отсутствует расхождение прямых мышц, пупочное кольцо не расширено, симптом Менделя отрицательный. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см), вяло и редко перистальтирует, безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка (гладкий, мягкоэластичный, расширенный книзу цилиндр.), безболезненна, умеренно подвижна. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота, в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров, диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка, определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см., безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Тонкая кишка и поджелудочная железа не пальпируются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна. Перкутороные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре, нижняя - по краю правой рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 10 см., по передней срединно-ключичной линии - 8 см., по краю левой рёберной дуги - 7 см. Селезёнка в положении лёжа и сидя не пальпируется. Перкуторные границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI ребре (ширина притупления 5 см). Края селезёнки на уровне X ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной линии (длина притупления 7 см).
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничная область не изменена. При пальпации почки в положениях сидя и лёжа не пальпируются. Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно с обеих сторон, симптом Пастернацкого – отрицательный. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Акт мочеиспускания безболезненный,3 – 4 раз в сутки. Моча жёлтая, без примесей. Преобладает дневной диурез.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Нарушения роста, телосложения, похудание, жажду, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечную слабость, повышенную температуры тела, увеличенную массы тела – отрицает.
Пальпация щитовидной железы: не увеличена, безболезненна, плотной консистенции и не подвижна. Сосудистые шумы над железой не отмечены.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНОВ ЧУВСТВ
Общительный, уравновешенный, с ясным сознанием, ориентируется в местности и времени, быстро отвечает на заданные вопросы. Речь ясная, громкая.
Головных болей, головокружения отсутствуют со слов больного. Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина нормальные со слов больного.
Statuslocalis:
А). Риноскопия: при наружном осмотре носа изменений не отмечается. При передней риноскопии – слизистая оболочка розового цвета, носовые ходы свободны, без отделяемого, носовая перегородка не искривлена, без видимых изменений. Дыхание с обеих сторон не затруднено.
Б). Орофарингоскопия. Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний. Слизистая глотки розового цвета. В зеве асимметрия отсутствует с обеих сторон. При задней риноскопии изменений не наблюдается.
В). Ларингоскопия – голос нормального тембра, надгортанник не изменён, подвижность голосовых связок не нарушена, цвет белый, смыкаются при фиксации; голосовая щель широкая.
Г). Отоскопия. Кожа левого слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Форма и цвет барабанной перепонки без изменений, опознавательные знаки различимы, перфорации отсутствуют.
При осмотре правого уха – кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована. Дальнейшее исследование невозможно, так как у больного в правом ухе стоит турунда, сухая. Сосцевидный отросток при пальпации с обеих сторон безболезненный.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
|
Правое ухо | Левое ухо | |
| - | СШ | - |
| 3 м | ШР | 6 м |
| 1 м | ГР | 6 м |
| ¬ | В | ¬ |
| + | Р | + |
| N | Ш | N |
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Хронический гнойный средний правосторонний отит, стадия обострения.
Клиническая форма: эпитимпанит.