Реферат: Классификация ожоговых состояний. Этиология, патогенез, симптоматика и лечение ожогов
Лечение. Зависит оно от степени и размера обожженной поверхности, локализации ожогового повреждения, а также условий, при каких оказывается лечебная помощь.
Прежде всего устраняют повреждающее действие высокой температуры, а затем назначают лечение. При обширных ожогах, исходя из общих функциональных нарушений и местных повреждений тканей, лечение должно быть комплексным (местным и общим), направленным на устранение или уменьшение болевых реакций и нормализацию функции нервной системы с целью предупреждения ожогового шока. Поддерживают сердечную деятельность и ограничивают проницаемость капилляров, уменьшают или устраняют ожоговую интоксикацию, ускоряют отторжение некротизированной кожи и тканей, создают благоприятные условия для регенерации и профилактики инфекции.
Местное лечение. При ограниченных ожогах первой и второй степени лечение в основном направлено на устранение болевой реакции, уменьшение острых воспалительных явлений, проницаемости стенок капилляров, предупреждение чрезмерного серозного выпота и образования пузырей. Местно применяют холод в виде пузыря со льдом или холодных примочек с содой, борной кислотой, танином или орошение ожоговой поверхности чистой холодной водой. Периодически смачивают зону поражения спиртом-ректификатом. Болезненное напряжение уменьшается при нанесении на ожоговую поверхность мазей с 0,5% -ным ментолом, а также ланолина, вазелина или цинк-вазелина. При этом проявляют осторожность от случайного повреждения образовавшихся ожоговых пузырей, чтобы не создать ворота для инфекции. Содержимое пузыря постепенно рассасывается, на его месте образуется корочка, после отторжения которой виден новый тонкий роговой слой. Таким образом, заживление может проходить без осложнений.
При образовании обширных пузырей во избежание случайного их повреждения и обнажения ожоговой поверхности с помощью тонкой иглы и шприца у основания пузыря делают прокол, содержимое аспирируют с последующим введением 1-1,5 мл 5% -ного раствора новокаина с 5% -ным эфедрином и 0,25% -ным раствором канамицина. Отслоившийся роговой слой опадает, прилегает на поврежденную поверхность кожи и защищает ее.
С целью предупреждения инфицирования необходимо при проведении каких-либо вмешательств на обожженной поверхности строго соблюдать правила асептики и антисептики. Для этого всю область ожога и прилегающие к ней участки здоровой кожи тщательно очищают от механических загрязнений, сухими стерильными тампонами удаляют обуглившиеся волосы, кожу по окружности ожога и всю его поверхность обрабатывают спиртом-ректификатом, йод-бензином или спирт-эфиром, обрезают ножницами лоскуты лопнувших пузырей, а затем многократно обильно смачивают 5% -ным раствором калия перманганата. Последний уплотняет кожу, дезинфицирует ее, уменьшает плазморею, связывает и фиксирует токсины на раневой поверхности ожога. На обнаженных от пузырей местах образуется плотная корка, которая создает покой ране, предохраняет ее от вторичной инфекции и дает благоприятное течение эпителизации.
Из дубящих антисептических веществ помимо калия перманганата 'Применяют также 10% -ный водный раствор танина, 2% -ные растворы метиленовой сини, бриллиантовой и малахитовой зелени в 3% -ном спиртовом растворе танина, 10% -ный водный раствор азотнокислого серебра и др.
Некоторые авторы для защиты и высушивания обожженной поверхности рекомендуют применять различные порошковые антисептические вещества - ксероформ, дерматол, стрептоцид с пенициллином, висмут с крахмалом поровну или абсорбирующие повязки - меловые, гипсовые с добавлением к указанным компо*" нентам порошков из антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Порошки вместе с отделяемым образуют защитную корку, которая хорошо всасывает токсические вещества с обожженной поверхности, предохраняет от излишней травматизации и инфицирования, создает благоприятные условия для заживления. По завершении секвестрации омертвевших тканей назначают мазевое лечение - ксероформную мазь, синтомициновую эмульсию, жидкую мазь Вишневского, рыбий жир и др.
Тщательная обработка обожженной поверхности при ожогах второй степени в большинстве случаев обеспечивает первичное заживление и исключает дополнительное лечение.
При ожогах третьей и четвертой степени лечебные мероприятия в первые сутки остаются такими же, как и при ожогах второй степени (гипотермия, нормализация острых воспалительных явлений, снятие боли, применение дубящих антисептиков, профилактика инфекции и т.д.). Наряду с этим, учитывая большую степень поражения кожи и подлежащих тканей, большинство авторов считают целесообразным применение ранней некротомии с последующей пересадкой кожи или наложение шва.
В целях ускорения отторжения омертвевших тканей на пораженную поверхность накладывают влажные асептические повязки с различными антисептиками, применяют вапоризацию в течение 30-40 мин до 2 раз в день с последующим нанесением на пораженную кожу 10% -ной салициловой мази, гипертонических растворов средних солей, жидкость Оливкова. В местах отторжения мертвых тканей для защиты пораженных участков от воздействия внешней среды и предотвращения инфицирования можно использовать затвердевающие синтетические пленки и пленки из консервированных биологических материалов (коллагеновые, фибринные). Для ускорения гранулирования назначают аппликации с бальзамической мазью Вишневского и синтомициновой эмульсией, мазь Оливкова (ксероформная мазь с наперстянкой) и Конькова, а также физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, облучение лампой соллюкс, парафиновые аппликации и др.
При обширных ожогах в целях ускорения эпйтелизации и предотвращения образования излишней рубцовой ткани на гранулирующую поверхность делают пересадку мелких кусочков аутокожи (1X1,5 см) по методу П.Ф. Симбирцева. Кроме того, необходимо постоянно следить и регулировать процесс эпителизации и рубцевания так, чтобы те было преждевременного старения грануляционной ткани и рубцового ее перерождения. Исходя из этого, гранулирующую поверхность время от времени подвергают вапоризации или на нее наносят парафиновые аппликации. По данным П.Ф. Симбирцева, при старении грануляций хорошие результаты дают аппликации кожи, консервированной 2% -ным хлорацидом, которые не только освежают грануляционную ткань, но и способствуют рассасыванию развившейся рубцовой ткани. В целях предотвращения развития обширных рубцов и образования келоидов рекомендуют тканевую терапию, применение ферментных препаратов (ронидазу и др.), пирогенала.
Общее лечение животных с обширными ожогами в первые часы с момента повреждения должно быть направлено прежде всего на устранение болевых реакций и предупреждение ожогового шока. В качестве болеутоляющих средств применяют подкожно морфин, гексенал или пантопон, внутривенно-10% -ный раствор натрия бромида с дозой кофеина или 0,5% -ного раствора новокаина.
В первые сутки после ожога для снятия острых болей, ограничения проницаемости капилляров, плазмореи, образования отеков и ускорения отторжения коагулированных тканей в зависимости от локализации ожогового повреждения проводят повторные с интервалом в 2--3 сут регионарные новокаиновые блокады - эпиплевральную, по В.В. Мосину, паранефральную, по И. Я - Тихонову, М.М. Сенькину, краниального или звездчатого симпатических узлов и др. При ограниченных ожогах конечностей можно применять короткие и циркулярные новокаиновые блокады. В этих случаях целесообразно новокаиновый раствор вводить с лечебной дозой антибиотиков.
При сгущении крови наилучшие результаты дает переливание плазмы или сыворотки реконвалесцентов (от животных, переболевших ожоговой болезнью). Эти средства способствуют связыванию токсинов, улучшают концентрирующую способность почек, нормализуют диурез, снимают явления гипопротеиномии и шокового состояния, уменьшают боли.
По данным Н.А. Федорова и С.В. Скуровича, применение в первые часы после ожога сыворотки или плазмы реконвалесцентов обеспечивает более легкое течение ожоговой болезни и излечение местного процесса в значительно короткие сроки.
Для борьбы с интоксикацией можно делать и кровопускание с последующей трансфузией совместимой крови. Лучшие результаты дают переливание больших доз сыворотки или плазмы, а также многократные введения значительных количеств физиологического раствора глюкозы, 40% -ного раствора гексаметилен-тетрамина (уротропина).
Учитывая то, что больные животные испытывают сильную жажду, у них уменьшается мочеотделение (олигурия), а иногда и совсем прекращается (анурия), целесообразно также введение в организм любыми способами (обильное питье, интроректальные, подкожные или внутривенные введения физиологического раствора натрия хлорида) больших количеств жидкости (крупным животным до 10-15 л в сутки). Это профилактирует обезвоживание организма, сгущение крови и обеспечивает более успешное вымывание токсинов из тканей и выведение их через почки, а также снятие ацидоза.
Для борьбы с ацидозом внутривенно вводят 4% -ный раствор натрия бикарбоната (1000-2000 мл крупным животным 2 раза в день). Такая терапия должна продолжаться длительное время, пока не исчезнут явления токсемии.
Сенсибилизацию рекомендуется снимать внутривенным введением 30% -ного раствора натрия тиосульфата (50 мл крупным животным, 3-5 мл - мелким), а для нормализации проницаемости стенок сосудов и клеточных мембран и соотношения К и Са - 10% -ный раствор хлорида кальция. Применяют антигистаминные препараты - димедрол и др.
В целях мобилизации защитных сил, улучшения питания организма и снижения ацидоза животных с ожоговыми поражениями обеспечивают легко перевариваемыми витаминизированными, ощелачивающими кормами. Крупным животным в рацион вводят пророщенное зерно, болтушку из отрубей с добавлением питьевой соды, корнеплоды. Наряду с этим для поднятия регенеративно-восстановительных процессов и антитоксической функции печени целесообразно парентерально вводить витамины группы В, аскорбиновую и фолиевую кислоты в сочетании с метилурацилом или пентоксилом, а для поддержания питания сердечной мышцы и необходимого уровня гликогена печени - ежедневное внутривенное вливание 20% -ного раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой.
Химические ожоги. Возникают они в случаях воздействия химических веществ на наружные покровы тела животного и слизистые оболочки при неправильном использовании и небрежном хранении химикатов. К ним относятся кислоты (азотная, серная, соляная, мышьяковистая, хромовая, карболовая и др.), негашеная известь, соли тяжелых металлов (азотнокислое серебро, хлорид цинка, медный купорос и др.), щелочи (гидроокись натрия или калия, аммиак и др.).
В основе повреждающего действия перечисленных химических веществ лежит то, что три непосредственном контакте с живыми тканями они входят в соединение с белками протоплазмы клеток, изменяют ее нормальное коллоидное состояние и химический состав, вызывая гибель клеток. При этом одни из них (кислоты, соли тяжелых металлов) коагулируют белки протоплазмы клеток, отнимая у них воду, другие (щелочи) - обезвоживая ткани, разжижают их. Клинические проявления химических ожогов, степень и характер повреждения тканей зависят от вида, концентрации химического вещества и продолжительности его действия. При воздействии слабых растворов кислот и кратковременном действии крепких их концентраций возникают обычно только воспалительные реакции, подобные термическим ожогам первой и второй степени, - гиперемия и образование пузырей.
Продолжительный контакт крепких концентраций кислот и солей тяжелых металлов вызывает коагуляцию белков и сухой некроз тканей. При этом под действием кислот образуется обширный, а от солей тяжелых металлов ограниченный плотный поверхностный струп вследствие быстрого обезвоживания тканей. При ожогах серной кислотой возникает струп черного цвета, азотной - желтого, а под влиянием азотнокислого серебра - коричневого цвета. Щелочи и вещества щелочного действия так же, как и кислоты, отнимают у ткани воду, но белки они не свертывают, а растворяют, вызывая омыление жиров и влажный (колликвационный) некроз тканей. Поэтому эти вещества легко проникают в толщу тканей и производят более глубокие повреждения, образуя мягкий беловатого цвета струп. По мере продолжения разрушающего действия химического вещества объем струпа постепенно увеличивается. Отторжение струпа происходит более медленно, чем при ожогах кислотами и солями тяжелых металлов, и нередко сопровождается кровотечением. Вследствие этого щелочные ожоги медленно очищаются от мертвых тканей и вяло протекает их заживление.
Изменения со стороны общего состояния организма при химических ожогах зависят от вида и степени химического повреждения.
Лечение. При химических ожогах прежде всего оно направлено на возможно быстрое удаление или уменьшение концентрации химического агента и на нейтрализацию его, а в последующем на ускорение регенерации. Наилучшие результаты при этом дает смывание повреждающего вещества обильной струей воды с последующей нейтрализацией его химическими средствами. В качестве химических нейтрализаторов применяют: при ожогах кислотами - щелочи (2-3% -ные растворы нашатырного спирта, 5-10% -ные растворы двууглекислой соды, молоко, присыпка мелом, жженой магнезией, золой и др.), при ожогах щелочами и негашеной известью - слабые растворы кислот (2% -ный раствор уксусной, лимонной или борной кислоты).
В дальнейшем обращают внимание на предупреждение вторичной инфекции. Основное лечение проводится так же, как термических ожогов.
Термохимические ожоги. Это разновидность комбинированного поражения внешних покровов тела животного, которое обычно протекает тяжелее химических. Особенностью этих ожогов является то, что наряду с повреждающим действием высокой температуры здесь оказывают сильное токсическое влияние на организм сами химические агенты. Так, фосфор и фосфорсодержащие самовоспламеняющиеся жидкости, попав на кожу, воспламеняются и всасываются в организм, вызывая тяжелую интоксикацию. Следовательно, общая реакция и тяжесть местного повреждения при термохимических ожогах будут зависеть не только от степени и площади ожога, но и токсичности, и количества химического вещества, всосавшегося в организм. Из общих расстройств при тяжелых фосфорных повреждениях могут наблюдаться шок, токсемия, ацидоз, повреждение печени, лейкоцитоз, билирубинемия в крови и эритроциты в моче.
Лечение. Прежде всего необходимо как можно быстрее потушить горение фосфора, а затем обезвредить его несгоревшие частицы. Это достигается обильным обмыванием пораженных участков водой или 5% -ным раствором медного купороса или плотным наложением примочек, смоченных этим раствором, а также присыпкой тальком, хлорной известью или нанесением кашицы из нее. При отсутствии указанных средств можно использовать сухой песок. Наиболее успешно горение фосфора тушится при использовании специальных противофосфорных паст и растворов, превращающих его в связанное нейтральное состояние.
Учитывая, что потушенный фосфор может вновь самовоспламениться, необходимо его удалить с поверхности кожи, выстричь волосы, после чего повторно обработать пораженный участок известью или раствором медного купороса. В дальнейшем лечение проводят, как при обычных термических ожогах. Однако следует помнить, что при свежих фосфорных повреждениях применение мазевых повязок противопоказано из-за опасности всасывания фосфора в организм. При назначении общего лечения с учетом возможного поражения печени рекомендуют рацион из кормов, богатых углеводами.