Реферат: Клініко-морфологічна характеристика періоду ремісії хронічних гастритів та гастродуоденітів у дітей та оптимізація профілактики їх рецидивів
Вперше наведена оцінка морфо-функціонального стану шлунку у дітей в періоді неповної клінічної ремісії, який характеризується порушенням кислотопродукції, кислотонейтралізуючої функції шлунку, збереженням запальної інфільтрації та дистрофічно-альтеративних змін епітелію та власної пластини слизової оболонки шлунку, ступінь та інтенсивність яких залежить від клініко-ендоскопічної форми захворювання.
Доведено, що клініко-морфологічні форми ХГ та ХГД у дітей є фазами єдиного процесу, морфогенез яких характеризується поступовим наростанням дистрофічних і некробіотичних змін, прогресуючим склерозом та гіпотрофією епітелію.
Вперше на основі клініко-фізіологічних досліджень одноразової дії слабосульфідної маломінералізованої води на функціональний стан шлунку розроблена методика її питного застосування.
Удосконалена система вторинної профілактики загострень ХГ та ХГД у дітей шляхом включення питного використання слабосульфідної маломінералізованої води в реабілітаційний курс, ефективність якого підтверджена позитивною динамікою клінічних проявів хвороби, покращенням кислотопродукції та кислотонейтралізації, зменшенням запальних та дистрофічних змін у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки, зниженням рівня антитіл до НР. Вперше в педіатричній практиці обгрунтована доцільність питного використання слабосульфідної мінеральної води при лікуванні ХГ та ХГД за запропонованою методикою.
Практичне значення одержаних результатів. При довготривалому збереженні симптомів неповної клінічної ремісії (періодичного абдомінального болю або диспептичних розладів) обґрунтована необхідність проведення ендоскопічного дослідження у дітей для діагностики прогресування або відсутності дистрофічних змін слизової оболонки шлунку та дванадцятипалої кишки для визначення необхідності подальшого диференційованого застосування заходів профілактики загострень захворювань і прогресування більш важких деструктивних форм ХГД.
Розроблена методика питного застосування слабосульфідної маломінералізованої води у дітей з ХГ та ХГД.
Впровадження результатів досліджень в практику . Результати досліджень впроваджені у практику діагностичного відділення Ужгородської міської дитячої клінічної лікарні, дитячого відділення відділкової клінічної лікарні станції „Ужгород”, обласної дитячої лікарні м. Мукачево, санаторію „Синяк”, а також використовуються в лікувально-профілактичній діяльності лікарів поліклініки ОКЛ, лабораторії імуноферментної діагностики Закарпатської області. Матеріали дисертації застосовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях співробітниками кафедр факультету післядипломної підготовки лікарів Ужгородського національного університету, на внутрі- та міжсанаторних заняттях об’єднання „Закарпаткурорт”.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно відібрана і проаналізована наукова література за темою дисертації, зроблено вибір напрямку, обсягу та методів дослідження, визначена мета і сформульовані завдання. Самостійно проведено клініко-анамнестичне обстеження дітей. Розроблена карта первинної документації, анкета для опитування гастроентерологічних хворих, котрі поступали на санаторне лікування.
Автором особисто проведена статистична обробка результатів, проаналізовані отримані дані і зроблені науково-практичні висновки, написані та оформлені всі розділи дисертації, розроблені практичні рекомендації, підготовлені наукові матеріали до друку, виступи.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались: на міжнародній науково-практичній конференції „Проблеми післядипломної освіти у класичному університеті України та актуальні питання сімейної медицини” (м. Ужгород, 18-20 вересня 2001 р. ), ювілейній підсумковій науковій конференції студентів і молодих вчених ОдМУ (м. Одеса, 20-21 квітня 2000 р.), міжнародній науково-практичній конференції „Первинна медико-санітарна допомога та страхова медицина” (м. Ужгород, 2002), на підсумкових науково-практичних конференціях професорсько-викладацького складу Ужгородського національного університету протягом 2000 - 2007 років, науково-практичній конференції „Медико-соціальні проблеми дитячого віку” (м. Тернопіль, 2007).
Публікації. За результатами дослідження опубліковано 8 наукових праць, з них 6 статeй у журналах, 2 - тези доповідей наукових конференцій.
Обсяг і структура дисертації . Робота викладена на 173 сторінках тексту і включає: вступ, огляд літератури, чотири розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 34 таблицями, 15 рисунками. Перелік літературних джерел налічує 234 найменуваннь, що займає 23 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження . Для вирішення поставлених завдань було проведено комплексне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження 166 дітей на базі санаторію „Синяк” в Закарпатській області та відділенні патоморфології ДУ “Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”. Серед обстежених хворих віком від 8 до 16 років було 124 дитини з хронічною патологією гастродуоденальної зони та 42 практично здорових дітей. Перед вступом до санаторію всі діти пройшли повне клініко – інструментальне обстеження в стаціонарних умовах.
На підставі даних анкетування, поглибленого огляду дітей при поступленні до санаторію „Синяк” та проведеного клініко-інструментального обстеження було сформовано 2 групи дітей. Основну групу складали 78 дітей із ХГ та ХГД, інфікованими НР-інфекцією, групу порівняння становили 46 дітей з клініко-ендоскопічними ознаками ХГ та ХГД, які не були інфіковані НР-інфекцією.
Критеріями постановки діагнозу служили клініко-анамнестичні дані, результати фізикального обстеження, а також дані лабораторно-інструментальних методів дослідження, в тому числі фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС), яка проводилась за згодою батьків, за допомогою фіброгастроскопа фірми „Olympus”(Японія). В процесі ФЕГДС встановлювалися морфологічні зміни слизової оболонки гастродуоденальної зони (згідно вимог ендоскопічного розділу Сіднейської класифікації гастритів 1990 р.), а також здійснювалась прицільна біопсія з ділянок середньої третини передньої стінки тіла та антрального відділів шлунку для створення мазків-відбитків біоптатів за методикою Л.І.Аруїна (1993) із фарбуванням за Грамом та Романовським-Гімзе з подальшою їх бактеріоскопією і цитологічним дослідженням мазків. Парафінові зрізи гастробіоптатів забарвлювали гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном.
Гістологічна оцінка та встановлення інфікованості НР проводилась на основі дослідження біоптатів слизової оболонки шлунку (бактеріоскопії мазків відбитків біоптатів) з оцінкою ступеню засіву мікроорганізмами. Кількісна оцінка обсіменіння слизової оболонки шлунку проводилась за 3-ма ступенями: І ступінь – до 20 мікробних тіл у полі зору, ІІ ступінь- від 21 до 50, ІІІ ступінь – понад 50 мікробних тіл у полі зору. В процесі дослідження ознаки запалення оцінювались по вираженості інфільтрації власної пластини лімфоцитами та плазмоцитами (лімфоїдно-плазматична інфільтрація), що вказує на хронізацію процесу.
Для експрес діагностики НР проводились імуноферментні дослідження на предмет наявності та визначення титру специфічних антигелікобактерних IgG з використанням тест-системи „ImmunoComb ІІ” (Ізраїль), для контролю за віддаленими результатами ерадикаційної терапії проводився річний моніторинг антигелікобактерних IgG. Зниження рівнів антигелікобактерних антитіл на 50% від вихідного рівня вважали достовірним критерієм елімінації бактерій при динамічному спостереженні за рівнем специфічних IgG протягом року (A. Fradkin et al., 1997; G.Oderda et al., 1998; П.О. Колесник, 2002).
Для вивчення механізму одноразової дії маломінералізованої слабосульфідної води та визначення оптимального режиму її прийому, проведена оцінка ефектів різних доз мінеральної води (МВ) на функціональний стан шлунку у дітей з різним вихідним станом кислотоутворюючої функції шлунку з використанням інтрагастральної двохканальної рН-метрії, в базальний період секреції та після прийому мінеральної води у 59 дітей. Використання даного методу в дорослій гастроентерології, запропонованого Смирновим-Каменським Е.А., за останні роки одержало визнання, як найбільш доступного і об’єктивного при вивченні механізму дії МВ та обґрунтування методик їх застосування.
Мінеральна вода призначалась за загальноприйнятими схемами (І.С.Сміян, 1999) у дозі 1 та 3 мл/кг. Для оцінки впливу МВ використовували межі коливань базального рН, тривалість (хв.) та глибину (рН) олужнення, відсоток відновлення нейтралізації та кислотного поштовху, час максимальної секреції (хв.).
Для визначення терапевтичної ефективності курсового лікування діти були розділені на групи: 35 хворих, котрі отримували у курсовому лікуванні базову терапію та слабосульфідну мінеральну воду, із них -20 дітей, котрі мали ХГ або ХГД, НР-позитивний склали І групу; 15 дітей, НР-негативних - ІІ групу. Групами порівняння були 37 хворих, які отримували тільки базову терапію (ІІІ група-18 дітей, НР-позитивні; та ІV група- 19 дітей, НР-негативні). Усі діти проходили курс лікування за єдиною базовою програмою, яка охоплювала щадний режим або ЛФК, лікувальне харчування, вітамінні препарати. Дітям першої та другої групи в комплекс базової програми лікування призначалась вода за розробленою методикою, представленою на рис. 1.
Критеріями ефективності лікування були динаміка основних клінічних симптомів (больовий, диспепсичний, астеновегетативний), динаміка функціонального стану гастродуоденального відділу (за показниками кислотоутворюючої та кислотонейтралізуючої функції шлунка), відновлення слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (за даними цитологічного та гістологічного досліджень). Катамнестичні спостереження проводились протягом року після проведеного лікування.
Статистичну обробку даних здійснювали з використанням персонального комп’ютера IBM PT/АТ та програмного пакету Quatro Pro для Windows (Borland International, (1995), версія 5,0). Рівень вірогідності усіх цифрових показників (р) визначався за допомогою параметричного критерію t Стьюдента (Н.С.Мисюк, А.С.Мастыкин, Г.П.Кузнецов, 1975).
Для оцінки різниць відносних величин застосовували непараметричний критерій кутового перетворення (q) Фішера.
Результати особистих досліджень та їх обговорення. Згідно з отриманими результатами, на ХГ та ХГД переважно хворіють діти від 11-13 та 14-16 років. У віці від 11 до 13 років переважали дівчатка, що можливо пов’язано з віковими особливостями у них препубертатного та пубертатного періодів, котрий характеризується ростовим скачком із притаманною йому деякою дисгармонією та нестійкістю вегетативної регуляції. У хлопчиків дані процеси виникають на 1-2 роки пізніше, що зумовлює зростання кількості захворювань у хлопчиків у віці від 14 до 16 років.
Серед хворих з ХГ та ХГД переважали діти з тривалістю анамнезу більше трьох років, і чим більш виражені деструктивні зміни, тим довготриваліший анамнез захворювання. Кількість загострень у році в середньому складало 2-3 рази на рік. Основними причинами загострень достовірно частіше були порушення якості та кількості їжі, потім загострення супутніх гастроентерологічних захворювань. У 36,3% випадків причину виникнення загострення, за даними анкетування, виявити не вдалось.
Встановлено, що достовірно частіше у основній групі (84,6%) присутній обтяжений сімейний анамнез щодо наявності захворювань органів травлення (в групі порівняння - 47,8%), (p<0,05). Ці дані можна пояснити можливою сімейною інфікованістю НР.
Згідно з даними проведеного анкетування, перебіг періоду загострення у всіх дітей характеризувався наявністю больового, диспепсичного та астеновегетативного синдромів і супроводжувався загостренням супутньої гастроентерологічної патології. Дані клінічного обстеження свідчать про переважання у дітей поєднаної патології шлунково-кишкового каналу. Найчастіше, у третини дітей - 33,1% (41 дитина), відмічалось супутнє ураження гепатобіліарної системи – причому у групі НР-позитивних дітей кількість хронічних холецистохолангітів та дискінезій жовчного міхура зустрічається достовірно частіше (р<0,05). Отримані результати досліджень співпадають з роботами С.С.Казак (2003р), Ю.В.Бєлоусова (2003р.) щодо залучення до патологічного процесу у дітей з ураженням гастродуоденальної зони суміжних органів травлення та виникнення поліорганних уражень.
Методом анкетування виявлено, що із 124 обстежених дітей, при поступленні на санаторне лікування тільки 45 дітей (36, 3%) не пред’являли скарг, що дозволило константувати в них період повної клінічної ремісії захворювання Більше половини дітей скаржилась на періодичний абдомінальний біль або диспептичні явища поряд з проявами астеновегетативного синдрому. Вищевказані синдроми спостерігались ізольовано один від одного, хоча у 23 дітей (29%) больовий або диспептичний синдроми спостерігались у комбінації з астеновегетативним. Наявність певної симптоматики, при відсутності її систематичності та характерних для ХГ та ХГД об’єктивних ознак, згідно з класифікацією А.В.Мазуріна (1984рік), розцінювалось як період неповної ремісії захворювання, але тривалість його була значно більша, ніж у вищенаведеній класифікації.