Реферат: Лапароскопическая робот-ассистированная радикальная простатэктомия. Критический анализ результатов

(Таблица 2)

Оценка сохранения потенции у пациентов после лапароскопической радикальной простатэктомии с сохранением сосудисто-нервного пучка все еще остается малоизученной [23,32,33]. Как при выполнении открытой простатэктомии, так и при выполнении лапароскопической простатэктомии существуют две отличные друг от друга нервосберегающие техники: ретроградная и антеградная. Принимая во внимание, что ретроградная техника более популярна в открытой хирургии простаты [34,35], напротив урологи, выполняющие лапароскопическую простатэктомию, в большей степени придерживаются антеградного подхода [23,32]. Главная причина такого выбора специалистов является то, что при антеградном подходе хирург раньше начинает контролировать сосудистую ножку предстательной железы и позднее встает необходимость проводить выделение семенных пузырьков (Таблица 2), что обеспечивает минимальное кровотечение и чистое операционное поле, оба эти фактора являются критическими для определения, выделения, и сохранения пещеристых нервов.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия возобновила интерес к нейроанатомии перипростатического пространства. Как утверждает Walsh [34,37,38], из-за хорошей видимости и многократного увеличения картины операционного поля на мониторе при лапароскопии, уролог способен лучше оценить анатомию операционной раны. Можно выделить три фасциальных листка, окружающих предстательную железу: внутритазовая фасция, латеральная тазовая фасция и простатическая капсула. Нервно-сосудистый пучок расположен в пределах двух листков латеральной тазовой фасции, а именно леватора и простатической фасции, и ограничен заднее-боковой фасцией Денонвиллирса (Denonvilliers).

Guillonneau [19] полностью описал антеградную диссекцию сосудисто-нервого пучка. Один потенциальный недостаток этого подхода состоит в том, что точный ход сосудистого-нервого пучка трудно визуализировать без пересечения фасции леватора и выраженного латерального углубления сосудисто-нервного пучка [33]. Gill недавно предложил использовать трансректальный ультразвук во время операции, который позволит контролировать ход сосудисто-нервного пучка [39]. По допплер-сигналу от пещеристых сосудов можно судить о ходе пещеристых нервов. Намного более простой способ использовать простатическую фасцию, как видимый анатомический ориентир для сохранения сосудисто-нервного пучка[34-36].

Основа для ретроградной нервосохраняющей техники — хороший опыт в раннем контроле над семенными пузырьками [40,41]. Эта техника предлагает точное воспроизводство известной открытой техники с более ранней идентификацией и выделением сосудисто-нервного пучка [34,35,42-44]. Стоит отметить, что никакая техника невозможна в чистом виде — ни ретроградная, ни антеградная (Таблица 2). В ретроградной технике шейка мочевого пузыря, семенные пузырьки и сосудистая ножка предстательной железы пересекаются как при антеградном способе, тогда как антеградный подход включает ретроградное высвобождение апикального хода сосудисто-нервного пучка [41]. Однако, общность существует относительно выполнения интрафасциальной диссекции и ранней визуализации сосудисто-нервного пучка, использования специализированного инструментария, такого как право-вращаемый и изогнутый диссектор и уход от тепловой энергии (коагуляции) на этапе выполнения выделения сосудисто-нервного пучка [45].

Таблица 2 — Сравнение преимуществ и недостатков ретроградной и антеградной техники сохранения сосудисто-нервного пучка при лапароскопической простатэктомии.

3.1.3. Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия

В 2000 году Binder [46] впервые выполнил телехирургическую лапароскопическую простатэктомию. В том же самом году, другие европейские хирурги начали выполнять робот-ассистированную радикальную лапароскопическую простатэктомию [47-49]. В США интерес к робот-ассистированной технике в настоящее время затемняет обычную лапароскопическую простатэктомию. Два ряда исследований продемонстрировали удачный метод перехода от открытой простатэктомии к лапароскопической с использованием робототехнических устройств [50,51]. В результате, даже хирурги, неопытные в лапароскопии, стали способны выполнять минимально агрессивную простатэктомию без длительного обучения, необходимого для получения навыков техники лапароскопической простатэктомии [52]. Общественное понимание этой технологии стало поводом для многих пациентов в США к поиску хирургов, владеющих этой методикой. И даже многие центры, которые получили общеизвестность за превосходство в выполнении открытой простатэктомии, высоко оценили преимущества робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии.

Из 209 автоматизированных систем, установленных во всем мире в 2004, 92 (44 %) использовались для проведения лапароскопической простатэктомии. 78 систем были установлены в США и только 14 имелись в Европе [53]. Это объясняется неуверенностью клиник в компенсации за автоматизированное устройство, высокими затратами его обслуживания (10 % цены от, приблизительно, 1,2 миллиона евро), дорогостоящего инструментария (1500 евро за случай простатэктомии). В недавнем сообщении (Таблица 3) Menon и соавторы [54,55] сообщили о прекрасных результатах операций, а именно: среднее время операции составило 140 минут, при отличных результатах удержания мочи и сохранения потенции. Интересно, что никакая другая группа исследователей до настоящего времени не была способна воспроизвести эти показатели [53,56-59]. Кроме системы daVinci ®, способной управляться голосовыми командами, существует и другая система AESOP®, часто используемая в стандартной лапароскопической простатэктомии для удержания и управления видеокамерами. Она позволяет хирургу работать двумя руками, и, таким образом, при стандартной лапароскопической простатэктомии ограничиться одним ассистентом.

Таблица 3 — Телехирургическая лапароскопическая радикальная простатэктомия — обзор литературы.

3.2. Сравнение с открытым методом

В ранних исследованиях проводились сравнения лапароскопической простатэктомии с открытой простатэктомией [7,20,23,32,60]. В ряде сравнительных исследований проводился анализ некоторых онкологических параметров (процент прироста ПСА, прогрессия заболевания, выживаемость) открытой хирургии и лапароскопии, выполненных одними и теми же хирургами, но в разное время — открытая простатэктомия до внедрения лапароскопии и после внедрения — лапароскопическая простатэктомия (single-center исследование) [7,61-63,67]. Также проводились исследования(single/double-center исследования), где сравнивались две когорты пациентов, различные операции (открытые и лапароскопические) которые выполняли разные хирурги [31,64-66,68-70].

До настоящего времени в литературе нет никаких исследований, которые бы дошли до III фазы в оценке лапароскопической простатэктомии и позадилонной простатэктомии. Это, главным образом, связано тем с фактом, что хирурги в большинстве центров специализируются в только одной специфической технике, ограничивающей способность к подбору пациентов для рандомизированного исследования. Также, сами сравнительные исследования имеют смещение в ту или иную строну (Таблицы 4 и 6). Главный уклон связан с различными уровнями опыта соответствующих хирургов (Таблица 4). Чтобы устранять такой уклон, необходимо критически определить кривую изучения для обеих процедур. Некоторые авторы сообщили, что для овладения методикой лапароскопической простатэктомии необходимо иметь опыт 50 случаев лечения [7,71,72]. Scardino [73] указывает, что среднее время открытой позадилонной простатэктомии неуклонно снижается со временем, так в период изучения этой проблемы с 1990 года по 1994 год оно составляло 217 минут в первый год и 170 минут в последнем году.

3.2.1. Время операции

Одной из причин критического анализа лапароскопической простатэктомии является тот факт, что время проведения операции довольно длительное по сравнению с методикой открытой хирургии простаты [76]. Действительно, все десять сравнительных изучений (Таблица 4) показывают более длительное время операции для лапароскопической простатэктомии (180-330 мин) в сравнении с радикальной позадилонной простатэктомией (105-197 мин). Frede [24], однако, на примере изучения 1000 случаев лапароскопии простаты показал уменьшение времени операции с 332 минут для первой операции до 196 минут, следующих после 50 первых процедур, для одного хирурга, что говорит о снижении кривой времени операции по мере овладения оператором техники выполнения лапароскопической простатэктомии. Освоение экстраперитонеального подхода также снизило время манипуляции на простате (Таблица 1) [71,77,78].

3.2.2. Осложнения и заболеваемость

Низкие цифры конверсии говорят об осторожном внедрении лапароскопической простатэктомии [74]. С увеличивающимся оперативным опытом, даже сложные ситуации, типа ситуаций ранее перенесенной лапароскопической герниопластики, могут быть вполне решаемы для хирурга без необходимости конверсии [79]. В недавнем мультицентровом исследовании [18] было показано, что часто причиной перехода из лапароскопического доступа на открытое вмешательство являются не массивные неуправляемые кровотечение или повреждения внутренних органов, а в большей степени технические сложности (адгезия, трудности наложения уретро-везикального анастомоза, сбои в работе аппаратуры, сомнения в отношении позитивности краев раны). Bhayani [80] отметил только 1,9 % случаев конверсии при сложностях выполнения операции из-за ранее перенесенных вмешательствах на органах малого таза и патологического ожирения у пациентов.

Таблица 4 — Сравнительный анализ лапароскопической и открытой простатэктомий.

Все исследования, кроме одного, показывают более низкую потерю крови (лапароскопическая простатэктомия: 189-1100 мл, против позадилонной открытой простатэктомии: 550-1550 мл) (Таблица 4). Тоже самое можно отметить и о проценте повторных операций. Более низкий процент осложнений, включающий кровотечения, мочевые затеки, заживление раны, тромбоэмболические осложнения (Таблица 5a). Сравнение одинакового числа пациентов (N = 1243) из двух центров в Германии показывают такие же данные (Таблица 5b). Всестороннее описание процентов и типов осложнений 567 последовательных лапароскопических простатэктомий за 3-х летний период [60] показало общее, наибольшее и наименьшее количество осложнений — 17 %, 4 %, и 14.6 % соответственно. Gonzalgo [81] применил схему градации осложнений после лапароскопических простатэктомий, разработанную, чтобы детализировать их частоту и серьезность.

Во многих медицинских центрах длительно и успешно занимающихся лапароскопией простаты конверсии и повторные операции стали редким случаем (меньше чем 1 % случаев из общего числа выполненных операций).

Таблица 5 — Сравнение процента различных осложнений после лапароскопической и открытой радикальной простатэктомии, опубликованных в литературе [18,32]

3.2.3. Онкологические результаты

В начале становления лапароскопической простатэктомии отмечался высокий процент положительных краев, что сильно критиковалось в литературе [13]. Как и в открытой хирургии, процент положительных хирургических краев связан со многими факторами и обусловлен опытом оперирующего хирурга [82]. Ни одно из сравнительных исследований не показало худших результатов лапароскопической техники простатэктомии по сравнению с позадилонной простатэктомией (Таблица 6). В анализе большого количества случаев лапароскопической и открытой простатэктомии [24], выполненных хирургами второго и третьего поколений, которые обучались методике лапароскопии по стандартной программе, не было показано более высоких процентов положительных краев при лапароскопической простатэктомии в сравнении с открытой хирургией, даже если применялась нервосберегающая техника [83].

Недавно стали доступны результаты среднего времени биохимического рецидива после лапароскопической радикальной простатэктомии. Guillonneau [84] сообщил о проценте выживания без биохимической прогрессии — 90,5 % в течение 3-х лет. По паталогоанатомическим стадиям опухолевого процесса это процент распределился следующим образом: 92 % для pT2a, 88 % для pT2b, 77 % для pT3a, и 44 % для pT3b. В настоящее время в исследовании отдаленных онкологических результатов [61,85] никаких существенных различий лапароскопической радикальной простатэктомии по сравнению с существующими методами открытой простатэктомии не было найдено. Также нет исследований, которые бы указывали на метастазы в местах установки лапароскопических портов.

3.2.4. Удержание мочи

Только немногие сравнительные исследования были направлены на изучение функциональных результатов простатэктомии (Таблица 6). Имеются два исследования с низкими результатами и оба имеют значительное смещение из-за различного опыта хирургов [66,69]. Недавно Janteschek представил более поздние результаты, состоящие из 50 пациентов, с почти идентичными результатами удержания мочи.

Очевидно, опыт уролога имеет большое влияние на функциональные результаты простатэктомии, особенно в отношении раннего восстановления удержания мочи. Это связано с бережной диссекцией апикальной части простаты, с избежанием использования монополярной коагуляции вблизи сфинктера уретры, минимальным применением биполярной коагуляции, анатомическим выделением леваторов и простатической фасции, использованием пошаговой техники сохранения пубопростатической связки и экономной резекцией шейки мочевого пузыря [62,78].

Таблица 6 — Сравнительные исследования лапароскопической и позадилонной радикальной простатэктомии — функциональные и онкологические данные.

Длительность катетеризации независимо от техники ушивания уретры (узловые или непрерывные швы) имеет свой "биологический лимит" для полного заживления пузырно-уретрального анастомоза [60]. С использованием одноузловой техники (single-knot-technique), описанной van Velthoven [86] герметичный анастомоз может быть достигнут у 90 % пациентов, однако, задержка мочи может произойти в 50 % случаев, если катетер удален рано (то есть на 3-5 день).

Таблица 7 — Положительные края после ретроградной нервосберегающей радикальной простатэктомии — сравнение лапароскопической техники и позадилонной открытой простатэктомии [83].