Реферат: Лечебная физкультура при детском церебральном параличе (ЛФК при ДЦП)

Клиническая картина. В основе клинической картины детского церебраль­ного паралича лежат двигательные расстройства, формирующиеся по типу параличей и парезов, реже гиперкинезов, атаксии, а также различные нарушения речи и пси­хики.

Сложный патогенез внутриутроб­ного и родового поражения мозга влечет за собой и многообразие клин, проявлений. Выделяют три стадии заболевания.

В первой, ранней стадии ост­рые нарушения гемо- и ликвородинамики, возникшие у плода с внут­риутробным поражением мозга или в процессе родов, могут вызывать значительные нарушения регуляции тонуса мышц, чаще по типу экстензорной ригидности, и подавлять врожденные двигательные рефлек­сы. Для этой стадии характерны такие симптомы, как общее тяжелое состояние, брадикардия или тахикардия, учащенное или замедлен­ное дыхание, нистагм, судорожные подергивания мышц лица и конеч­ностей, выраженный гипертензионный синдром, расхождение ко­стей черепа, напряжение большого родничка, раннее склерозирование его краев, а затем швов (прежде всего коронарного). Судорожный синдром может появиться сразу по­сле рождения, затем исчезнуть или стойко удерживаться, может поя­виться в первые недели или меся­цы жизни; судороги обычно быва­ют полиморфными; появление начальных элементов психического и предречевого разви­тия у ребенка резко задерживается. Со стороны двигательной системы отмечается угнетение всех или части врожденных рефлексов: защитно­го – нет поворота головы в сторону (рис. 1,7), который бывает у здорового новорожденного; рефлекса опоры — нет рефлекторного выпрямления ног (рис. 1,2), хватательного, ползания и др.

Рис. 1. Некоторые виды патологических рефлексов ври детских церебральных пара­личах: 1- отсутствие защитного рефлекса (нет поворота головы в сторону, который бывает у здорового новорожденного в положении ничком); 2 - угнетение рефлекса опоры (нет рефлекторного выпрямления ног); 3 -5—лабиринтный тонический рефлекс (3 - при положении на спине - напряжение мышц разгибателей шеи, туловища и конечностей, 4 – при положении на животе - напряжение мышц сгибателей туловища и конечностей, отсутствует физиологический лордоз, 5 - в сочетании с шейным асимметричным тоническим рефлексом - при подъеме за ноги из положения на спине появляются напряжение разгибателей шеи и спины, разгибание руки, к которой обращено лицо, и сгибание другой руки); 6 - отрицательный симптом Ландау (симптом «свешенного белья» - ребенок, поддерживаемый в положении на животе, не поднимает головы, не разгибает туловища); 7 - спастическая диплегия (синдром Литтла - нарушение опорной функции ног); 8 - двойная гениплегия (паралич всех конечностей, контрактуры); 9 - атонически-астатическая форма (туловищная атаксия — ребенок стоке на широко расставленных ногах, балансируя с помощью рук для удер­жания равновесия).

В наиболее тяжелых случаях наблюдается угнетение глотатель­ного, поискового и ладонно-ротового рефлексов. Выявляется диссоци­ация между нарастающими тони­ческими шейными и лабиринтными рефлексами (рис. 1,3—5) и слабо раз­вивающимися врожденными двига­тельными рефлексами. Характерно недоразвитие или неправильное фор­мирование ягодичных мышц - они дряблые, по консистенции напоминают колотый мяч. Чем тяжелее форма заболевания, которая разовьется в дальнейшём у ребенка, тем более четко выражен симптом проколотого мяча. Икроножные мышцы уплотнены, смещены к подколенным ямкам, пяточные (ахилловы) сухожилия удлинены. Пяточные кости недоразвиты, часто развиты асимметрично. На той стороне, где пяточная кость развита слабее, двигательная патология в дальнейшем оказывается более выраженной. Очень рано, иногда к концу второго месяца жизни, формируется функциональный кифоз или кифосколиоз в поясничном и нижнем грудном отделе позвоночника. Ограничена или отсутствует экстензия кистей рук, кожно-мышечная складка между первым и вторым пальцами ки­сти укорочена. Одним из наиболее тяжелых симптомов в отношении прогноза являются торсионные спазмы, которые реализуются по механизму лабиринтного тонического рефлекса: если ребенок лежит на спине, возникает интенсивное закидывание назад головы и плечевого пояса, часто очень болезненное, с перекосом их в ту или иную сторону; если ребенок лежит на животе, возникают спазмы преимущественно в мышцах, сгибающих туловище и вызывающих его вращение.

Иногда нарушено строение артикуляционного аппарата – высокое небо, относительно небольшой объем ротовой полости, большой малоподвижный язык. Отмечается отсутствие или недостаточность первичных зрительных и слуховых ориентировочных реакций, появление которых у здорового ребенка наблюдается уже в первые недели жизни, а также отсутствие или недостаточность примитивных эмоциональных реакций, входящих в состав «комплекса оживления» у детей первых недель жизни.

Вторая стадия заболевания, которую в зависимости от причин церебральной патологии рассматривают как начальную резидуальную или начальную резидуально-хроническую, начинается после окончания острых. В клинике этой стадии появляются те симптомы дизонтогенеза, которые вызваны патологией внутриутробного развития, если она имела место, а также последствиями гипоксии или асфиксии в родах, нарушением мозгового кровообращения с последующим развитием рубцово-атрофических процессов в нервной ткани и других её изменений.

Если церебральная патология плода связана с поражением в родах, обусловленным акушерской пато­логией матери, то острые явления стихают в пределах первых четырех месяцев жизни ребенка и на этом фоне развиваются начальные резидуальные явления. Начальные резидуальные явления, обусловленные родовой травмой, могут возникнуть на фоне уже имеющейся патологии внутриутробного развития, вызван­ной воздействием таких повреждаю­щих факторов, как нейроинфекция, интоксикация и т. д. Если патологический процесс, начавшийся внутриутробно, не заканчивается в родах, то в даль­нейшем он протекает на фоне резидуальных явлений, обусловленных патологией внутриутробного разви­тия и родовой травмой. В этих слу­чаях говорят о начальной резидуально-хронической стадии болезни.

Начальная резидуальная стадия заболевания характеризуется тем, что при остающихся активными то­нических рефлексах установочные рефлексы не формируются или фор­мируются недостаточно. В норме про­цесс вертикальной установки тела обеспечивается появлением к 2 месяцу лабиринтного установочного реф­лекса с головы на шею (ребенок на­чинает держать головку), к 6 месяцам - шейных цепных симметричного и асимметричного установочных реф­лексов. Шейный цепной симмет­ричный установочный рефлекс обес­печивает повышение тонуса разги­бателей и при горизонтальном, и при вертикальном положении тела, что и делает возможным установку тела в пространстве. Шейный цепной асимметричный установочный реф­лекс обеспечивает сохранение рав­новесия тела.

У детей с церебральным пара­личом эти рефлексы и ряд других установочных рефлексов либо за­держиваются в развитии до 2 - 5 лет и более, либо не появляются совсем, в то время как тонические рефлексы продолжают нарастать. Показате­лен отрицательный симптом Ландау (рис. l,6): здоровый ребенок, под­держиваемый на весу в горизонталь­ном положении, с 5 - 6-го месяца под­нимает голову, разгибает туловище, выносит руки вперед; ребенок с церебральным параличом сделать этого не может, он висит на руках врача (симптом «свешенного белья»). Произвольная моторика резко за­держивается в своем развитии. На­растают и патологические синергии, опреде­ляя в совокупности с тоническими и патологически развивающимися установочными рефлексами форми­рование патологического двигательного сте­реотипа. Контрактуры, появляющи­еся в этой стадии заболевания, так же, как и сколиоз, еще функцио­нальные.

На основе имеющихся двигательно-кинестетических нарушений начинает формироваться патология оптико-пространственного гнозиса (зрительной ориентировки в прост­ранстве), схемы тела, праксиса (по­следовательности действий в раз­личных ситуациях), стереогноза (определение формы предмета на ощупь). Нарушение психического развития усугубляется формирую­щейся речевой патологией и сла­бостью контактов с окружающими. У детей с начальной резидуальной стадией заболевания нередко после 2 - 5 лет постепенно начи­нают развиваться двигательные, психические и речевые функции, причем тем более активно, чем рань­ше начато систематическое лече­ние.

Резидуально-хроническая стадия детского церебрального паралича те­чет значительно тяжелее — про­должают развиваться начавшиеся внутриутробно воспалительные, аллергические, атрофические и деструктивные процессы в мозге, прогрессирует неврологическая симптомати­ка.

Третья стадия заболевания, ус­ловно называемая конечной резидуальной стадией, ха­рактеризуется окончательным офор­млением патологического двигательного сте­реотипа, организацией контрактур и деформаций. Отчетливым становит­ся характер психических и речевых расстройств. К речевым расстрой­ствам относятся псевдобульбарные дизартрии или, в зависимо­сти от формы заболевания, гиперки­нетическая или мозжечковая дизарт­рия, протекающие на фоне общей за­держки речевого развития. Психи­ческие нарушения развиваются по психоорганическому типу. Наряду с нарушением эмоционально-воле­вой сферы и астенизацией имеют место нарушения корковых функ­ций — дизграфия, акалькулия и др., препятствующие обу­чению ребенка. В этой стадии забо­левания дети в части случаев могут сохранять способность самостоя­тельно или с поддержкой передви­гаться, овладеть письмом, теми или иными элементами самообслужива­ния, трудовыми процессами. В дру­гих случаях быстро нарастают множественные артрогенные кон­трактуры, тяжелые деформации, фиброзное перерождение мышц, суставов и связок; как правило, не развиваются речь и психи­ка.

В зависимости от преимуществен­ного характера двигательных рас­стройств выделяют различные фор­мы детских церебральных пара­личей.

Спастическая диплегия - форма, при которой преиму­щественно поражаются ноги,- из­вестна под названием синдрома Литтла (рис. 1,7). Тонические рефлексы обычно исчезают при этой форме к 2 - 4 годам. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5 - 2 лет. Имеют место патологические синергии, способствующие, как и тонические рефлексы, формированию порочных установок туловища и конечностей, контрактур и деформаций, что пре­пятствует полноценному овладению моторикой.

У детей со спастической диплегией чаще всего имеет место вторичная задержка психического развития, которая, по данным М. Н. Никитиной (1972), при рано начатом и правиль­но проводимом лечении к 6 - 8 годам может быть устранена; ребенок в этих случаях может обучаться в специальном интернате для детей с церебральными параличами или в массовой школе. 30—35% детей со спастической диплегией страдают олигофренией, чаще всего в сте­пени нерезкой дебильности; их обу­чают по программе спецшкол для умственно отсталых детей. У 70% детей со спастической диплегией на­блюдаются речевые расстройства в форме дизартрии, значительно реже моторная алалия.

Гемиплегическая или гемипаретическая форма развивается в 80% случаев постнатально, в период новорожденности.

В зависимости от интенсивности двигательных расстройств отмечает­ся гемиплегия или гемипарез. Ге­миплегия чаще всего имеет место у детей раннего возраста, затем по мере развития мозга и под влиянием лечения двигательные расстройства становятся значительно менее вы­раженными, особенно в нижней конечности и проксимальных от­делах верхней конечности, и могут расцениваться как явления гемипареза.

Проявления гемипареза у детей и у взрослых различны. У детей на­блюдается замедление роста костей и укорочение длины паретичных ко­нечностей. У 25 - 35% детей при этой форме имеет место олигофре­ния в степени дебильности, реже имбецильности, у 45 - 50% — вторич­ная задержка психического разви­тия, преодолимая при своевремен­но начатой восстановительной тера­пии.

Речевые расстройства наблю­даются у 25—35% детей, чаще все­го по типу псевдобульбарной дизартрия, реже по типу моторной алалии.

Двойная гемиплегия — это спастический тетрапарез, при котором руки поражены в такой же сте­пени, как и ноги, или в большей (рис. 1,5). Преобладает ригидность мышцы, усиливающаяся под влияни­ем сохраняющихся на протяжении многих лет тонических рефлексов (шейного и лабиринтного), которые у здорового ребенка исчезают на про­тяжении первых недель жизни. Уста­новочные выпрямительные рефлексы совсем или почти не развиты, так же как и произвольная моторика,- дети не сидят, не стоят и не ходят. Как правило, наблюдается олиго­френия в степени тяжелой дебиль­ности, имбецильности или даже идиотии, тяжелая дизартрия или анартрия.

Гиперкинетическая форма. Для этой формы характер­ны непроизвольные движения — гиперкинезы (хореоатетоз, атетоз, тор­сионная дистония, хореиформный гиперкинез), наряду с которыми могут быть параличи и парезы. Гиперкинезы в артикуляционной и скелетной мускулатуре начинают выявляться с 4 - 6-го месяца жизни. Редукция то­нических рефлексов и развитие уста­новочных рефлексов задерживаются до 2 - 3-го года жизни; затем устано­вочные рефлексы и произвольная моторика начинают развиваться удовлетворительно при всех типах гиперкинезов, кроме атетозного и торсионной дистопии.

Речевые нарушения наблюдаются у 90% больных чаще всего в фор­ме гиперкинетической дизартрии. Развитие интеллекта идет в боль­шинстве случаев удовлетворительно. Иногда дети не могут обучаться в связи с тяжелыми расстройствами речи и произвольной моторики, обус­ловленными гиперкинезами.

Атонически-астати­ческая форма детского це­ребрального паралича характери­зуется низким тонусом мышц, на­личием патологических тонических рефлек­сов, отсутствием или недоразвитием установочных рефлексов и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. К 3 - 5 годам при систематическом лечении дети, как прави­ло, овладевают произвольными дви­жениями, хотя атаксия, гиперметрия, интенционный тремор могут ос­таться.

Наиболее стойкой является ту­ловищная атаксия (рис. 1,9). Ре­чевые расстройства в форме мозжеч­ковой или псевдобульбарной дизарт­рии наблюдаются у 60—75% этих детей. При этой форме Д. п. отмечает­ся задержка развития интеллекта, а в 55% случаев имеет место оли­гофрения в степени глубокой де­бильности или имбецильности.

Синдромы, сопутствую­щие основным формам заболевания. Основным фор­мам заболевания могут сопутство­вать судорожный, псевдобульбарный, диэнцефальный, гипертензионный синдромы; они определяют ту или иную направленность вос­становительной терапии.

Судорожный синдром может наблюдаться с первых дней жизни. Судороги у новорожденных обычно тонические, реже могут быть и клинические, особенно в верхних конечностях. У детей раннего возраста, судороги, как правило, бывают полиморфными. Часто наблюдаются абсансы (кратковременные «застывания» взора, амимия), "салаамовые" судороги - «кивки». Судорожный синдром, начавшийся с первых недель жизни и остающийся стойким на протяжении последующих лет, свидетельствует о тяжелом течении заболевания; судороги, появляющиеся после 2 - 3 лет болезни, протекают по типу развернутых эпилептических приступов.

Псевдобульбарный синдром проявляется в первые недели жизни: тихим, хриплым криком, поперхиванием при глотании, нарушением сосания. В дальнейшем развивается псевдобульбарная дизартрия - речь ребенка смазанная, неясная; голос тихий, гнусавый, как правило; имеет место слюнотечение. Жевание нарушено (дети нередко до 3 - 5 лет едят только протертую или полу­жидкую пищу).