Реферат: Лечение недостаточности аортального клапана. Пороки митрального клапана. Клиника и диагностика митрального стеноза

—одышка и сердцебиение при умеренной или минимальной физической нагрузке и даже в покое;

—кашель (при застойном бронхите);

—повышенная утомляемость (отсутствие адекватного прироста минутного объема сердца на физическую нагрузку из-за наличия митрального стеноза и легочной гипертензии);

—ощущение перебоев сердца (предсердная экстрасистолия предшествующая мерцательной аритмии).

При объективном исследовании определяются «митральный» румянец щек и/или акроцианоз. В области верхушки сердца пальпаторно можно определить диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), обусловленное прохождением крови через суженное митральное отверстие. Пальпаторно определяется и усиленная эпигастральная пульсация гипертрофированного ПЖ. При аускультации над верхушкой сердца выслушиваются усиленный (хлопающий) I тон и тон открытия митрального клапана (щелчок), а также протодиастолический или пресистолический шумы. Мелодия митрального стеноза особенно хорошо слышна при положении больного на левом боку и задержке дыхания на выдохе. Если клапанный аппарат грубо изменен (кальцинирован, фиброзирован), то хлопающий I тон может отсутствовать. При наличии высокой легочной гипертензии и относительной трикуспидальной недостаточности определяются соответственно усиление и раздвоение II тона над легочной артерией, а над мечевидным отростком — систолический шум. С появлением правожелудочковой недостаточности увеличивается печень, повышается центральное венозное давление, появляются отеки.

На ЭКГ определяются признаки увеличения и перегрузки предсердий, гипертрофии миокарда правого желудочка и дистрофических изменений в далеко зашедших случаях.

ЭхоКГ. Одномерная ЭхоКГ митрального клапана позволяет проследить движение его створок. Во время систолы интактные створки сомкнуты и лоцируются вместе. Во время диастолы передняя створка смещается к межжелудочковой перегородке, а задняя — к задней стенке левого желудочка. Эхокардиографическим симптомокомплексом митрального стеноза при исследовани в одномерном изображении являются:

—однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана;

—снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней митральной створки;

—уменьшение диастолического расхождения и общей экскурсии створок митрального клапана (МК).

Исследование митрального клапана методом двухмерной ЭхоКГ обычно производится в проекции парастернального продольного и поперечного сечений. Двухмерное изображение позволяет оценить изменения клапанных и подклапанных структур. Исследование в D-режиме позволяет определить сопутствующую регургитацию, рассчитать давление в легочной артерии и диастолический градиент на митральном клапане.

Рентгенография грудной клетки. На рентгенограммах грудной клетки определяются широкие застойные корни легких, иногда застойные плевральные линии по костальной и междолевой плевре, возникающие в результате лимфостаза при высокой легочной гипертензии (линии Керли). В прямой проекции сердце имеет «митральную» конфигурацию со сглаженной талией за счет выбухания второй дуги легочной артерии и третьей дуги ушка ЛП. По правому контуру определяются смещенный кверху кардиовазальный угол, дополнительная интенсивная тень расширенного ЛП. В левой боковой проекции определяются увеличенные ПЖ и ЛП, а также (особенно на томограммах) кальциноз митрального клапана.

Катетеризация сердца показана при необходимости определить степень сопутствующей митральной недостаточности или поражения других клапанов сердца при сложных пороках, когда имеются противоречия между эхокардиографическими и клиническими данными, а также при необходимости выполнить коронарографию. При этом внутрисердечная манометрия позволяет определить диастолический градиент на митральном клапане, по которому судят о степени стенозирования.

К осложнениям митрального стеноза относят мерцательную аритмию, тромбоз левого предсердия, тромбоэмболию или кальциевую эмболию по большому кругу кровообращения, высокую очную гипертензию, кальциноз клапана II—III степени.

Лечение

Медикаментозное лечение. Пациентам назначают до и поел операции ингибиторы АПФ, препараты калия, сердечные гликозиды, рибоксин, мочегонные препараты. При развитии любой инфекции в организме проводится профилактическая антибиотикотерапия инфекционного эндокардита. Аптикоагулянтная терапия показана пациентам с мерцательной аритмией и большим ЛП при наличии в анамнезе эпизодов тромбоэмболии.

Хирургическое лечение. Оперативное лечение абсолютно показано:

—больным 3-4-го функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) с резким (ПМО<1,0 см² ) или выраженным (ПМО<1,5 см² ) митральным стенозом и нарушением функции ПЖ;

—больным 3-4-го функционального класса с резким или выраженным митральным стенозом и тромбозом ЛП.

Операция может быть выполнена по относительным показаниям:

—больным 2-го функционального класса с выраженным митральным стенозом (ПМО<1,5 см² ) и легочной гипертензией П-Ш степени;

—больным с выраженным митральным стенозом (ПМО<1,5 см² ), перенесших повторные тромбоэмболии, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию;

—беременным женщинам 2-го функционального класса.

Возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии или реконструктивной операции, особенно у молодых нерожавших женщин 2-го функционального класса. Беременность поздних сроков и роды могут вызвать декомпенсацию сердечной деятельности и отек легких, что потребует срочной комиссуротомии. Поэтому закрытая митральная комиссуротомия или баллонная вальвулопластика должны выполняться у женщин с 18-26-недельным сроком беременности. В поздние сроки (37-39 нед необходимо выполнять одновременно митральную комиссуротомию и кесарево сечение.

Выбор характера оперативного вмешательства зависит от степени морфологических изменений створок митрального клапана (степени фиброза, кальциноза и наличия сопутствующей митральной недостаточности).

Операция протезирования митрального клапана показана больным с митральным стенозом, выраженным фиброзом и кальцинозом створок, когда баллонная вальвулопластика или закрытая митральная комиссуротомия не позволят получить хороший функциональный результат.

Закрытая митральная комиссуротомия выполняется из левостороннего и правостороннего доступов. Из левостороннего доступа комиссуротомия производится через ушко ЛП или ушко и верхушку ЛЖ. Из правостороннего доступа митральная комиссуротомия выполняется через межпредсердную борозду по Бейли.

Баллонная вальвулопластика рентген-эндоваскулярным методом позволяет произвести разрыв сросшихся комиссур баллон-катетером, введенным через бедренную вену и транссептально в левое предсердие.

Открытая митральная комиссуротомия выполняется в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии и нередко в сочетании с другими реконструктивными операциями на митральном клапане (см. ниже).