Реферат: Личностные расстройства

Степень же выраженности «сценического» поведения - драматическое проигрывание чувств у инфантильной личности – является менее ценным критерием для диагностики тяжести депрессии и суицидального риска. Бывают пациенты с высоким суицидальным риском, которые своим драматическим поведением маскируют от терапевта тяжесть своей депрессии или же с временного обаяния и общей эмоциональной лабильности создают ложное впечатление, что их депрессия не столь серьезна.

Общая черта всех этих тем сводится к потребности оценить вторичные выгоды суицидального поведения, что подводит нас к оценке самоубийства как «образе жизни»[2] .

С клинической точки зрения, склонность к саморазрушению встречаются у пациентов с инфантильным расстройством личности. Часто встречающийся тип пациента, у которого хроническая тенденция наносить себе повреждения сочетается с инфантильным типом личности и с пограничной личностной организацией.

Нанесение себе повреждений или суицидальное поведение появляются в момент приступа чистой ярости или ярости, смешанной с временным обострением депрессии. Углубленное исследование часто показывает, что с помощью такого поведения пациент пытается установить или восстановить контроль над средой, пробуждая в окружающих чувство вины, — когда, например, разрываются отношения с сексуальным партнером или когда родители противостоят желаниям пациента. Суицидальное поведение и другие формы саморазрушения могут также выражать бессознательную вину за успех или из-за углубления психотерапевтичских взаимоотношений - последний случай представляет сравнительно доброкачественный вид негативной терапевтической реакции. Пациенты, у которых в прошлом отмечалась негативная терапевтическая реакция и у которых инфантильные черты сочетаются с депрессивно-мазохистическими, представляют особый риск в плане суицидальных попыток.

У сценических пациенток есть склонность к возникновению чувства деперсонализации[3] .

2. Истерическая личность и сценическая личность у мужчин

Блэкер и Тьюпин (Blacker and Tupin, 1977) обобщили характеристики пациентов-мужчин с истерическим и сценическим расстройствами личности. При описании патологий характера они ранжируют по тяжести под общим заголовком "истерические структуры".

Мужчины с истерической личностью обнаруживают такую же склонность к эмоциональной драматизации и аффективной лабильности, что и истерические женщины. Они также демонстрируют взрывы эмоций или аффективные вспышки, импульсивное и инфантильное поведение в условиях близкой эмоциональной вовлеченности при сохранении способности к дифференцированному поведению в обычных социальных условиях.

Мужчины с истерической личностью проявляют несколько паттернов расстройств сексуальной адаптации. Один из паттернов характеризуется качеством псевдогипермаскулинности.

Связанный с этим паттерн, хотя внешне он выглядит как противоположный, — соблазняющее, слегка женственное, инфантильное сексуальное поведение, сочетающее склонность к флирту и гетеросексуальному промискуитету с зависимым, детским отношением к женщинам.

Промискуитет (лат. promiscuus - смешанный, общий - В сексологии промискуитет - беспорядочные половые сношения со многими партнёрами. Наиболее часто встречается в подростковой среде. Частые половые связи с непрерывной сменой партнёров могут сочетаться с ранней алкоголизацией. В состоянии алкогольного опьянения у подростков нередко наступает пассивная подчиняемость более старшим партнёрам, следствием чего становятся половые контакты без какого-либо внутреннего побуждения. В асоциальных компаниях, где принят определённый стиль сексуальных взаимоотношений, молодые люди начинают подражать друг другу, сводя всё многообразие интимной жизни человека к обезличенному и весьма примитивному сексу "с кем и как придётся". Как показали исследования, если с подросткового возраста (особенно у девочек) наблюдался промискуитет, то в дальнейшем у многих из них сохраняется потребность в постоянной смене сексуальных партнёров, обнаруживается неспособность удовлетворяться постоянной связью, что мешает созданию прочной, семьи. В таких случаях промискуитет становится привычным, накладывая отпечаток на всю дальнейшую половую жизнь индивида. К промискуитету, как у мужчин, так и у женщин, может привести и патологически повышенное половое влечение. Обычно сексуальная расторможенность возникает при поражениях глубинных структур мозга, в маниакальной стадии депрессии, некоторых случаях шизофрении и других расстройств психики[4] .

При лечении как женственные, так и гипермаскулинные типы проявляют сознательную или бессознательную вину за глубокие сексуальные отношения с женщинами и удивительную неспособность к идентификации со взрослой мужской сексуальной ролью в отношениях с женщинами, что находится в резком контрасте с их внешне демонстрируемым поведением[5] .

Сценические личности у мужчин обычно представлены размытой идентичностью, тяжелыми расстройствами объектных отношений и слабостью контроля за импульсами. Они также проявляют промискуитетное, часто бисексуальное и полиморфно-перверсное сексуальное поведение.

Мужчины - пациенты с "неврозом компенсации" или ипохондрией часто проявляют эмоциональную незрелость, склонность к драматизации, аффективную поверхностность и импульсивность, характерные для сценического расстройства личности, наряду с антисоциальными чертами и склонностями к эксплуатации в своих отношениях с представителями помогающих профессий.

Хотя до сих пор не существует эмпирических исследований, обеспечивающих твердую основу для прогноза случаев истерических и сценических расстройств, есть наблюдения, свидетельствующие, что женщины с истерическим расстройством личности начинают лучше функционировать в среднем и пожилом возрасте, так что встает вопрос, в какой степени присущая им хорошая сила Эго, способность к заинтересованности в других людях при работе и профессиональной деятельности и постепенная компенсация сексуальных торможений и конфликтов в течение жизни облегчают им социальную и внутрипсихическую адаптацию в этом возрасте. Сценическое расстройство личности, в отличие от этого, часто приводит к декомпенсации в зрелые и пожилые годы. Кумулятивный эффект неспособности придерживаться личных, профессиональных, культурных и социальных ценностей, частые нарушения или неудачи в близких отношениях и размытая идентичность, типичные для личности таких пациентов, — все это может препятствовать обычному социальному научению и приводить к порочному кругу, ухудшающему их функционирование с годами.

Истерическое расстройство личности имеет при психоаналитическом лечении блестящий прогноз. Сценическое расстройство личности дает только умеренно благоприятный прогноз при модифицированном психоаналитическом лечении, но имеет более хороший прогноз при психоаналитической или эксплоративной психотерапии. Совершенствование психоаналитической психотерапии для пограничных расстройств личности в последние годы привело к улучшению прогноза для этих пациентов.

Хотя основная информация в этой области исходит из изучения историй болезни пациентов и психоаналитического исследования их прошлого опыта, литературные данные все более сходятся на том, что женщины с истерическим расстройством личности происходят из довольно стабильных семей, имеющих общие характеристики. Их отцы описываются как соблазняющие, часто сочетающие сексуально соблазняющее и сверхстимулирующее поведение по отношению к дочерям с резким, авторитарным и иногда сексуально пуританским отношением: соблазн со стороны отца в детстве обычно меняется на запрет на сексуальные и любовные увлечения в подростковом возрасте. Матери этих пациенток описываются как доминирующие и контролирующие жизнь дочерей, часто возникает впечатление, что они пытаются реализовать свои неосуществленные мечты в дочерях. В то же время эти матери эффективны и ответственны дома и в общественной жизни.

Меньше информации имеется о семейных источниках сценического расстройства личности. В целом считается, что эти пациентки происходят из более нарушенных семей, с глубокими хроническими конфликтами, задевающими отношения матери и ребенка и с тяжелыми расстройствами личности у матерей.

Все более распространенным становится мнение, что культуральные факторы играют фундаментальную роль, определяющую организацию патологических черт характера, опосредующих отношения между бессознательным внутрипсихическим конфликтом и социальной адаптацией. Культуральные стереотипы в отношении тендерных ролей, распределение власти между полами и границы одобряемого и разрешаемого сексуального поведения имеют решающее значение для динамической организации патологических черт характера[6] .

3. Этиология и лечение

Фрейд подчеркивал важность генитальной стадии развития и эдипова комплекса при истерии.

Абрахам дополнил эту идею исследованиями в области женского комплекса кастрации, особенно описанием "типа исполнения желаний" и мстительного типа истерических личностей у женщин (Abraham, 1920). Абрахам уделил особое внимание аспекту зависти к пенису - тому бессознательному конфликту, который отражается в самом описании истерической личности[7] .

Виттельс (Wittels, 1931), Райх (Reich, 1972) и Фенихель (Fenichel, 1945) также внесли свой вклад в понимание отношений между бессознательными внутрипсихическими конфликтами и феноменологическими характеристиками истерической личности. Все они указывали на эдипов комплекс, кастрационную тревогу и зависть к пенису как на основу динамики этой личности.

Мармор (Marmor, 1953), наоборот, предполагал, что оральные фиксации имеют для истерического характера наибольшее значение, что они придают последующему эдипову комплексу этих пациентов сильный прегенитальный оттенок и что большая распространенность истерии среди женщин частично отражает культуральное одобрение "оральной агрессивности, зависимости и пассивности" как женственных черт, более приемлемых у женщин, чем у мужчин. Действительно существуют пациенты с преимущественно оральными конфликтами, сосредоточенными на патологической зависимости, пассивности, свидетельствующие о глубоких нарушениях преэдиповых отношений младенца и матери, но эти случаи соответствуют тому, что мы сейчас называем сценическим, инфантильным или истероидным расстройством личности.

Иссер и Лессер (IasserandLesser, 1965, 1966), Зетцель (Zetzel, 1968; см. также Kernberg, 1975) сосредотачивали внимание на связи между степенью тяжести нарушений в рамках истерического спектра и соответствующих им различиях наиболее распространенных бессознательных конфликтов, защитных операций, структур Эго. Согласно этим авторам, преобладающими конфликтами истерической личности как таковой являются эдиповы конфликты, относящиеся к генитальной фазе психосексуального развития. Структура Эго у этих пациентов организована вокруг вытеснения[8] .

Лечение истерического расстройства личности является, безусловно, психотерапевтическим, причем особенно рекомендуется психоанализ. Пациенты, консультирующиеся по поводу умеренных или слабо выраженных невротических симптомов, осложняющих истерическое расстройство личности, могут нуждаться только в лечении этих симптомов. Мягкие формы психосексуальных дисфункций (такие, как заторможенный женский оргазм) могут успешно поддаваться сексуальной терапии. Какой степени тяжести должно достигать истерическое расстройство личности, чтобы требовать лечения, выходящего за пределы снятия симптомов, остается вопросом. Многие пациенты, консультирующиеся у психиатра по поводу относительно ограниченных во времени межличностных конфликтов, связанных с конверсионными симптомами, фобическими реакциями или диссоциативными переживаниями, могут получить пользу от экспрессивной или эксплоративной психотерапии. Пациент может жаловаться только на небольшие симптомы. Однако диагност видит, что истерическое расстройство личности может иметь сильное влияние на брак пациента, его работу, выбор профессии. В этом случае может быть рекомендовано серьезное психотерапевтическое вмешательство, такое как психоанализ.

Лечение сценического расстройства личности не может быть психоанализом; это по сути своей психотерапевтическое лечение, причем рекомендуемой является экспрессивная или эксплоративная психоаналитическая психотерапия. Показана поддерживающая психотерапия, если у пациента есть противопоказания к эксплоративной психотерапии, например, заметные антисоциальные черты, необычно тяжелая патология объектных отношений и действия вовне, представляющие для пациента вторичную выгоду. Сценические личности со вторичными депрессивными симптомами или характерологически обусловленной депрессией могут хорошо реагировать на ингибиторы МАО, трициклические или тетрациклические антидепрессанты. Однако, лекарства следует применять только для пациентов с тяжелой депрессией и отменять, если не наблюдается явного и определенного ослабления депрессии в течение нескольких месяцев.

Все случаи сценического расстройства личности должны подвергаться психотерапевтическому лечению как можно раньше после постановки диагноза. В то время как истерическое расстройство личности может постепенно уменьшаться, что выражается в улучшении внутренней и межличностной адаптации с течением лет, то обычное положение пациента со сценическим расстройством личности, не прошедшего курс лечения, в лучшем случае неустойчиво, и существует опасность постепенного ухудшения, по мере того как жизненные возможности теряются или разрушаются.

Пациенты, находящиеся в промежуточном положении между истерической и сценической личностями, представляют собой трудную психотерапевтическую проблему. Я полагаю, что подобные случаи следует пробовать лечить психоанализом и переходить к психоаналитической психотерапии, только если психоанализ противопоказан по таким индивидуальным причинам, как вторичная выгода от болезни, недостаточная мотивация или значительная неспособность к эмоциональной интроспекции. Однако все большую распространенность приобретает тенденция начинать с эксплоративной или психоаналитической психотерапии в сомнительных для психоанализа случаях и переходить к психоанализу позже.

Главными трудностями при психотерапевтическом лечении сценических расстройств личности являются тенденции пациента к массивным действиям вовне, вторичная выгода от ситуации лечения самой по себе, служащей убежищем от жизни, возникновения явного "хаоса" в ситуации лечения, являющегося выражением примитивных переносов, глубокая регрессия в коммуникативном процессе во время лечения, так что невербальное поведение начинает доминировать над вербальным общением. Эти трудности соответствуют в общих чертах техническим проблемам психотерапии всего пограничного спектра расстройств личности.

Заключение

Психические состояния представляют забой целостные характеристики психической деятельности за определенный период времени. Сменяясь, они сопровождают жизнь человека в его отношениях с людьми, обществом и т. д. В любом психическом состоянии можно выделить три общих измерения: мотивационно-побудителъное, эмоционально-оценочное и активационно-энергетическое (определяющим выступает первое измерение).