Реферат: Механізми опікової хвороби очей і патогенетичне обґрунтування доцільності застосування ферментативної некректомії для попередження ускладнень опікового процесу
Вперше на підставі аналізу результатів клініко-імунологічних досліджень обґрунтована патогенетична доцільність раннього хірургічного лікування опіків очей важких ступенів.
Встановлено, що хірургічне лікування в ранні терміни з моменту опіку здійснюється в умовах адекватних змін імунореактивності організму при опіковій травмі, що попереджує розвиток ускладнень опікового процесу та покращує його наслідки.
За результатами проведених досліджень отримано 7 патентів України.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблені показання до адекватного хірургічного втручання в ранні терміни з моменту опіку очей на підставі визначеного порушення мікроциркуляції епісклеральної тканини за допомогою флюоресцентної ангіографії.
Розроблено спосіб прогнозування розвитку симблефарону, заснований на виявленні об’єктивних ознак пригнічення кровообігу в кон’юнктиві та епісклеральній тканині в динаміці опікової хвороби очей.
Встановлене значення ступеня автосенсибілізації організму до автоантигенів спеціалізованих тканин ока для прогнозування ускладнень опікової хвороби очей.
Розроблений спосіб застосування попередньої ферментативної некректомії при проведенні раннього хірургічного лікування опіків очей.
Результати досліджень дозволяють рекомендувати для впровадження в практику роботи офтальмотравматологічних центрів тактику раннього хірургічного втручання при опіках очей важких ступенів (до 2 тижнів з моменту опіку), для покращення результатів лікування.
Результати дисертаційної роботи впроваджені в навчальний процес та наукову і лікувальну роботу на кафедрах патологічної фізіології і очних хвороб Луганського державного медичного університету, Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обрано напрямок наукових досліджень, проведено патентний пошук, визначена мета та сформульовані основні задачі роботи. Самостійно виконано весь обсяг експериментальних і клінічних досліджень, статистична обробка, аналіз отриманих результатів та їх оформлення у вигляді таблиць і рисунків, сформульовані висновки роботи, опубліковано й апробовано основні положення експериментальних і клінічних досліджень, написано та оформлено дисертаційну роботу.
Автор сердечно вдячна клінічним відділенням і лабораторіям інституту ОХіТТ ім. В. П. Філатова АМН України та ФХІ ім. О. В. Богатського НАН України за допомогу у виконанні досліджень.
Апробація результатів проведених досліджень. Основні положення дисертації були апробовані на: IX з’їзді офтальмологів України (Одеса, 1996); XXII European Cornea Conference (Germany, Aahen, 1996); науково-практичній конференції «Ожоги глаз и их последствия» (Москва, 1997); научно-практической конференции, посвященной 90-летию больницы им. проф. Л. Л. Гиршмана («Актуальные вопросы офтальмологии» Харків, 1998); научно-практической конференции Одесской областной клинической больницы «Реабилитация» (Одесса, 1998); научной конференции офтальмологов, посвященной 90-летию академика Н.А. Пучковской (Одесса, 1998); XXVIII International congress of Ophthalmology (Amsterdam, 1998); XI International Ophthalmology symposium «Genova — Odessa» (Genova, 1999); I-st Polish-Ukrainian conferens in ophthalmology «Current problems in ophthalmology» (Lublin, 1999); II українсько-польській конференції з офтальмології (Трускавець, 1999); VII Национален конгресс по офтальмология (София, 2000); науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю з дня народження академіка В. П. Філатова (Одеса, 2000); Х з’їзді офтальмологів України (Одеса, 2002); II Міжнародній коференції офтальмологів Причорномор’я (Одеса, 2004); конференції Українського товариства нейронаук з міжнародною участю, присвяченій 75-річчю Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2005); міжобласній науково-практичній конференції офтальмологів Тернопільської, Вінницької, Житомирської, Черкаської областей «Актуальні проблеми офтальмології» (Тернопіль, 2005); IV національному конгресі патофізіологів України з міжнародною участю (Чернівці, 2004); науково-практичній конференції «Нове в офтальмології», присвяченій 130-річчю з дня народження академіка В. П. Філатова (Одеса, 2005); научно-практической конференции «Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы» (Москва, 2007); Міжнародній науковій конференції «Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування очних хвороб», присвяченій 100-річчю з дня народження академіка Н.О. Пучковської (Одеса, 2008).
Публікації результатів досліджень. За матеріалами дисертації опубліковано 48 наукових праць, з них 21 стаття у журналах, рекомендованих ВАК України та міжнародних, 2 у збірниках наукових праць, 7 патентів України, 20 тез доповідей.
Обсяг та структура роботи. Дисертацію викладено на 296 сторінках комп’ютерного тексту. Вона складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, узагальнення та аналізу результатів, висновків, списку використаних джерел. Дисертацію ілюстровано 44 таблицями і 70 рисунками. Список літератури містить 566 найменувань, з них 188 іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Клінічні дослідження проведені у 307 хворих (440 уражених очей) з опіками важких ступенів.
Експериментальні дослідження були виконані на 674 очах 337 кроликів породи Шиншила масою 2,5–3,0 кг і на 12 очах 6 морських свинок, що утримувались у стандартних умовах віварію. Дослідження проведені згідно з вимогами комітету з біоетики Інституту ОХ і ТТ ім. В. П. Філатова (протокол № 6 від 28 січня 2008 року).
Розробка критеріїв оцінки ступеня опіків очей, прогнозування особливостей клінічного перебігу опікової хвороби і розвитку її ускладнень, розробка способу оцінки індивідуальної імунореактивності організму, обґрунтування доцільності проведення хірургічного лікування в ранні терміни з моменту опіку очей проводилися у 182 хворих з опіками очей важких ступенів з використанням стандартних методик оцінки імунологічного статусу [Дегтяренко Т. В., 1996] і методик визначення автосенсибілізації організму до антигенів тканин ока (навантажувальні тести «активних» Т-лімфоцитів з антигенами тканин ока: рогівки, судинної оболонки, кришталика і нейромедіатором адреналіном) [Дегтяренко Т. В., 1997].
Флюоресцентна ангіографія (ФАГ) проведена у 14 осіб (13 хворих з опіками очей і 1 доброволець) на фотощільовій лампі фірми «Карл Цейсс» (Німеччина).
Вивчення некролітичних властивостей протеаз і розробка способу попередньої ферментативної некректомії проводилися в експерименті на моделі ізольованого лужного важкого опіку рогівки, яку відтворювали за методикою П.П. Чечина (1982).
Встановлення оптимального дозування протеолітичних ферментів та експозицій аплікацій здійснено за розробленим нами експериментально-клінічним методом [Чаланова Р. І., 1998].
Досліджувалися такі протеолітичні ферменти: лужна протеаза (Ладиженського ПБФО «Ензім»), терилітин (об’єднання «Мосмедпрепарати» ім. Л. Я. Карпова), еластотераза (Інституту мікробіології та вірусології ім. Д. К. Заболотного) і папаїн (фірми Merck). Колалізин розроблено в Ленінградському науково-дослідному інституті вакцин і сироваток, випускається у флаконах по 250 од. Лекозим випускає фірма ЛЕК у флаконах по 70 Fip.
Визначення загального білку в сироватці крові, камерній волозі, рогівці та аплікаційному розчині вивчених протеолітичних ферментів проводилося методом W. Loury [E. Larson, 1986].
Вміст амінного азоту в сироватці крові і камерній волозі визначався за методом Г.А. Узбекової в модифікації З.С. Чулкової (1976), а в рогівці вміст амінного азоту встановлювався з використанням методу M. Prytz et al. [Колб В.Г., Камышников В.С., 1976]. Протеолітичну активність сироватки і камерної вологи вивчали з використанням загальноприйнятого стандартизованого методу, заснованого на розщеплюванні протеолітичними ферментами субстрату бензоїл-аргінін-р-нітроаніліну з утворенням забарвленого р-нітроаніліну [Колб В. Г., Камышников В. С., 1976].
Ступінь дезорганізації сполучної тканини рогівки при проведенні ферментативної некректомії вивчали за допомогою електронного мікроскопа ПЕМ-100. Рогівку фіксували у 2,5 % розчині глютаральдегіду з наступною дофіксацією 1 % розчином осмієвої кислоти. Після збезводнювання у спиртах і ацетоні та обробці у суміші епон-ералдіт виготовлялись зрізи на ультратомі Nova (LKB, Швеція).
Дослідження застосованих протеаз щодо їхньої токсичної дії на тканини ока проводили за допомогою гістоморфологічних методів із забарвленням препаратів за стандартною методикою гематоксилін-еозином (дослідження мікрозрізів за допомогою світлової мікроскопії) [Методичні рекомендації за ред. О.В. Стефанова, 2001].
Результати експериментальних і клінічних досліджень обробляли за допомогою методів варіаційної статистики. Статистичний аналіз отриманих даних проводили за загальноприйнятою методикою з використанням критерію Ст’юдента [Боровиков В. П., Боровиков И. П., 1997].
Результати досліджень та їх обговорення. Розробка критеріїв об’єктивної оцінки ступеня важкості опікового пошкодження очей, характеру перебігу опікової хвороби та прогнозування її ускладнень. Проведені у хворих з опіками очей дослідження із застосуванням ФАГ переднього відділу ока встановили, що для об’єктивної оцінки ступеня важкості опікової травми ока важливим є врахування стану кровопостачання в системі епісклеральних судин. У здорової молодої людини, за нашими даними, поява контрастування судин лімбальної зони відзначена на 8-й с з моменту внутрішньовенного введення флюоресцеїну; флюоресценція лімба посилюється до 11-ї с обстеження. В той же час на 8-й с проведення ФАГ з’являється і поступово посилюється до 11-ї с суцільне світіння епісклеральної тканини, яке виникає внаслідок високої проникності живлячих її судин. Інтенсивність світіння епісклеральної тканини рівномірна і досягає максимуму на 2-й хв спостереження.
Застосування ФАГ переднього відділу ока дозволяє виявити характерні для кожного ступеня важкості опіку порушення мікроциркуляції прилімбальної зони. Вже на другу добу з моменту опіку при оцінці стану мікроциркуляції переднього відділу ока з застосуванням ФАГ окрім ішемії кон’юнктиви встановлено відсутність світіння капілярів термінальних аркад лімба, ослаблення (для II і III A ступеня важкості опіку) або відсутність (для III Б і IV ступенів) світіння епісклеральної тканини на більшій або меншій площі склери. Для II ступеня важкості характерним є відновлення порушеного кровопостачання кон’юнктиви, лімба і епісклеральної тканини через 7 діб з моменту опіку. При більш важкому III A ступені відзначено уповільнене відновлення виявлених порушень мікроциркуляції прилімбальної області в межах 14 діб з моменту опіку. Відсутність флюоресценції епісклеральної тканини на різній площі склери при III Б і IV ступенях, коли флюоресценція не відновлюється в межах 2 тижнів з моменту опіку, свідчить про органічне порушення мікроциркуляції в системі епісклеральних судин і пов’язана з розвитком ускладнень опікової хвороби.