Реферат: Методы диагностики и лечения рожистого воспаления

Иногда забывают про высокую эффективность препаратов пени­циллина для приема внутрь (феноксиметилпенициллин) и слишком широко используют препараты этого антибиотика, вводимые парентерально (соли бензилпенициллина). Да и бензилпеницил­лин часто еще назначают в недостаточных дозах, например, всего по 200 000 ЕД на инъекцию 2—3 раза в сутки. Очень редко еще назнача­ют высокоэффективный при рожистом воспалении, бактерицидный и очень дешевый фуразолидон, особенно активный в сочетании с пре­паратами пенициллина. Иногда пенициллин заменяют менее эффектив­ными при стрептококковых инфекциях, но значительно более дорогими полусинтетическими его препаратами (ампициллин), что малорацио­нально и более подходит для лечения стафилококковых и некоторых других заболеваний.

При стрептококковых инфекциях, особенно не очень тяжелых фор­мах рожистого воспаления или ангины, следует применять препараты пенициллина, в первую очередь принимаемый внутрь феноксиметилпе­нициллин. Его можно комбинировать с фуразолидоном, а также со стрептоцидом. При более тяжелых (буллезной и флегмонозной) фор­мах рожистого воспаления, пенициллин лучше назначать парентерально в виде солей бензилпенициллина, обя­зательно комбинируя их с другими бактерицидными препаратами (фу­разолидоном или бисептолом). При поверхностных стрептококковых процессах, включая раневую и ожоговую инфекцию, высокоэффективно местное применение энтеросептола в виде присыпок или мази из измель­ченных таблеток.

Химиотерапию стрептококковых инфекций, особенно более тяже­лых, следует дополнять назначением биостимуляторов: метилурацила, а при его отсутствии — пентоксила или декариса (левамизол). Слабее действуют препараты алоэ и другие аналогичные вещества. Назначают и поливитаминные препараты, плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы. Необходимы и местное и симптома­тическое лечение, а также десенсибилизирующая терапия(4).

Лимфотропная антибиотикотерапия рожи.

Учитывая выраженную преимущественную локализацию возбудителя рожистого вос­паления в лимфатической системе, показано применение эндолимфатического способа введе­ния антибиотиков непрямым методом, так как общепринятая антибиотикотерапия приводит к купированию острого воспалительного процесса при эритематозной фор­ме воспаления на 5—7-е, а при эритематозно-буллезной — на 10—12-е сутки и позже.

На нижнюю треть бедра накладывают манжетку тонометра, создают давление в ней до 5, 33 кПа (40 мм рт. ст.). Среднюю треть наружной поверхности голени обра­батывают спиртом. Под кожу иглой вводят один из протеолитических ферментов (лидаза — 8—16 ЕД, трипсин — 2, 5—5 мг, химотрипсин — 2, 5—5 мг), которые разво­дят в изотоническом растворе натрия хло­рида или в 0, 25% растворе новокаина. Вслед за этим, не вынимая иглы, подкожно вводят разовую дозу антибиотиков (пени­циллин, ампициллин, тетрациклин). Инъек­ции выполняют один раз в сутки, манжетку оставляют под давлением на 2, 5—3 ч. На курс лечения требуется от 2 до 5 инъ­екций. Осложнений при дааном способе введения антибиотиков не наблюдали.

При эритематозной форме рожистого воспаления почти у всех больных основной группы температура тела, гиперемия кожи, отек уменьшались уже на 2—3-й сутки, тогда как у больных контрольной группы после общепринятой антибиотикотерапии эти по­казатели снижались только на 5—6-е сутки. Число лейкоцитов в крови больных основ­ной группы нормализовалось на 2—4-е, а у больных контрольной группы — на 5—7-е сутки. На 4—5-е сутки у больных основной группы воспаление полностью купировалось, и их выписывали. Рецидива рожистого вос­паления в течение 1—1, 5 лет у них не наб­людали. Больных контрольной группы вы­писывали на 12—14-е сутки.

Таким образом, лимфотропная антибио­тикотерапия рожистого воспаления нижних конечностей является простым, общедоступ­ным и экономичным методом. Однократное введение терапевтической дозы антибиоти­ка приводит к уменьшению расхода лекар­ственных средств почти в 6 раз. Длительность стационарного лечения каждого боль­ного сокращается в среднем на 4, 8 дня.

Широкое применение при этом заболевании антибиотиков и сульфаниламидов дало возможность несколько сократить число летальных исходов. Однако рожистое воспаление занимает сравнительно большой удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости. Многие авторы указывают на недостатки антнбиотикотерапии, так как при ней остается довольно высокая частота повторных заболеваний и рецидивов рожи Нарастающее количество антибнотикорезистентных штаммов особенно у 6 o льны x рецидивирующей рожей не обеспечивает полной санации организма от возбyдитеeля. Все это приводит к необходимости изыскивать новые, более эффективные методы лечения, которые воздействовали бы на очаг поражения и стимулировали активность организма.

В последнее время широко применяется ультрафиолетовое облучение аутологичной крови в комплексном лечении рожистого воспаления.

Исследование проводилось у 275 больных в возрасте от 23 лет до 81 года, страдавших различными формами рожистого воспа­ления. Мужчин было 38%, женщин—62%. У 148 пациентов наблюда­лась эритематозная форма заболевания, у 93 — буллезная, у 34 — буллезно-гангренозная. У 75 больных рожистое воспаление было рециди­вирующим, причем у 25 из них оно осложнилось развитием вторичной лимфедемы нижних конечностей.

Клиническая картина, помимо типичных местных изменений, ха­рактеризовалась выраженными симптомами интоксикации: вялостью, адинамией, головной болью, изредка тошнотой, рвотой. В момент по­ступления у всех больных отмечались лихорадка от 37, 8 до 39, 6 °С, увеличение количества лейкоцитов до (16±4) • 10 9/л, появление в них токсической зернистости, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм, относительная лимфопения—0, 12±0, 05, повы­шение СОЭ до (35±10) мм/ч.

Всем больным назначали антибиотики и десенсибилизирующую те­рапию. Кроме общепринятого лечения, 88 больным применили ультра­фиолетовое облучение аутологичной крови (УФОАК). Эту группу со­ставили 49 больных с эритематозной формой рожистого воспаления, 34—с буллезной, 5—с буллезно-гангренозной. У 25 больных было обо­стрение рецидивирующей рожи, причем у 10 из них число рецидивов за год колебалось от 5 до 11, а у 1 больной наблюдалась упорно рецидивирующая форма заболевания (16 обострении за 4 мес). У 16 больных заболевание осложнилось вторичной лимфедемой нижних ко­нечностей.

УФОАК проводили в зависимости от тяжести течения заболевания от 2 до 12 сеансов с интервалами 1—2 сут. Эксфузию крови осуществляли из расчета 2—4 мл на 1 кг массы тела больного. В качестве антикоагулянта использовали 5000 ЕД гепарина на процедуру. Эффективность проводимой терапии контролировали по клинической картине и динами­ке изменений показателей неспецифической резистентности и вязкости крови.

В процессе терапии с применением УФОАК было отмечено, что у больных с эритематозной формой рожистого воспаления после 2-го сеанса лихорадка исчезала, резко уменьшались отек и гиперемия тка­ней, а у 3 больных явления воспаления полностью купировались. Это позволило нам у 10 больных применить УФОАК как самостоятельный метод лечения (без антибиотиков). Положительный эффект лечения от­мечен и у больных с буллезной формой рожистого воспаления: лихорад­ка снижалась после 3—4-го сеанса, отечность регрессировала быстрее, мокнущие поверхности подсыхали, некротизированные участки эпидер­миса отторгались в более ранние сроки, чем у больных, леченных без применения УФОАК. У пациентов с рожистым воспалением, которые страдали выраженными аллергическими реакциями и, в частности, не­переносимостью антибиотиков, мы также с успехом применяли УФОАК как самостоятельный метод лечения. Ни в одном случае не наблюдали прогрессирования заболевания, тогда как оно отмечено у 6 больных, леченных без УФОАК. Из 16 больных с вторичной лимфедемой нижних конечностей у 5 отек ткани значительно уменьшился после 5—6 про­цедур. У 8 пациентов УФОАК не привело к существенной положитель­ной динамике процесса, однако последующая консервативная терапия оказалась эффективнее таковой без УФОАК в течение нескольких ме­сяцев. В дальнейшем 7 больных этой группы оперированы: сформирован лимфовенозный или нодуловенозный анастомоз. В послеоперационном периоде повторяли сеансы УФОАК с целью профилактики возникнове­ния рожистого воспаления. В течение года у этих больных не наблю­далось обострения процесса.

При применении УФОАК у 16 больных с упорно рецидивирующими формами рожистого воспаления (5 и более рецидивов в течение года) в дальнейшем, при сроке наблюдения 2 года, обострений не возникало у 10 пациентов, у 6—число рецидивов сократилось до 1—2 в год. У всех больных имелись такие предрасполагающие факторы, как ослож­ненная варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром, лимфо­стаз, микоз стоп и другие.

Положи­тельный клинический эффект обусловлен улучшением реологических по­казателей крови, а также повышением неспецифической резистентности организма. Больным с вторичной лимфедемой нижних конечностей по­казано перед и после операции проводить сеансы УФОАК с целью про­филактики возникновения рецидива рожистого воспаления.

Результаты исследований позволяют рекомендовать данную мето­дику для лечения больных с различными формами рожистого воспале­ния, особенно с частыми рецидивами(6).

Формирование рецидивирующих форм рожи происходит при выражен­ной иммунологической недостаточно­сти, которая протекает преимуществен­но по относительному гиперсупрессорному варианту — со снижением уров­ня Т-хелперов с сохранением близкого к норме уровня Т-супрессоров. В основе развития и постепенного усугубления вторичного иммунодефицита при роже лежит длительное персистирование возбудителя — гемолитического стрептококка — в организме больных с часто рецидивирующей рожей.

Целью работы было изучение клинической эффективности тималина и тактивина при рецидивирующей роже.

Обследовано 116 больных (42 муж­чины и 74 женщины в возрасте от 26 до 60 лет) с рецидивирующей рожей, у которых за год, предшествующий наблюдению, возникло не менее 2 ре­цидивов.

Клиническое течение рожи было ти­пичным и характеризовалось лихорадкой, ознобом и другими симптомами общей интоксикации (слабость, недо­могание, головная боль), появлением на коже яркой гиперемии и отека, бо­лезненности пораженного участка при пальпации, регионарного лимфаденита.

Проводилось лечение пенициллином в суточной дозе 3 000 000— 6 000 000 ЕД, при его непереносимо­сти — олететрином или эритромицином в обычных дозировках, антигистаминными препаратами (тавегил, супрастин, пипольфен), витаминами (аскорутин, аскорбиновая кислота, пангексавит). 52 больных получали инъ­екции тактивина и 64 — тималина. Тактивин вводили подкожно 1 раз в день на ночь по 1 мл 0, 01 % раствора в течение 7—10 дней, тималин—глу­боко внутримышечно по 10 мг 1 раз в день в течение такого же времени. Назначение препаратов осуществля­лось по случайному признаку.

При использовании тимических пре­паратов ускорялось обратное развитие патологического процесса: снижалась частота осложнений рожи и затяжных форм, вследствие чего сократилась длительность пребывания в стациона­ре.

В остром периоде рожистой инфек­ции происходит существенное сниже­ние числа Т-лимфоцитов (OKT-11), Т-хелперов (OKT-4) при сохранении на близком к норме уровне количе­ства Т-супрессоров (ОКТ-8). В резуль­тате иммунорегуляторный индекс ОКТ-4/ОКТ-8, отражающий соотноше­ние Т-хелперов и Т-супрессоров, снизился в 1, 8 раза по сравнению с прак­тически здоровыми лицами. При лече­нии больных тималином существенно увеличивался по сравнению с исход­ным уровень Т-лимфоцитов (в 1, 6 ра­за), возрастало число Т-хелперов, по­вышался коэффициент ОКТ-4/ОКТ-8. При использовании тактивина уро­вень Т-лимфоцитов достигал нижней границы нормы, полностью нормализо­вались количество Т-хелперов и иммунорегуляторный индекс. В то же время при лечении больных без имму­номодуляторов сохранялось выражен­ное нарушение иммунного статуса.

Таким образом, при исходном нару­шении клеточных факторов иммуните­та у больных с часто рецидивирующей рожей (Т-лимфопения, снижение уров­ня Т-хелперов) в комплексную тера­пию целесообразно включать препа­раты тимуса — тактивин и тималин. Действие тактивина более выражено и способствует нормализации иммун­ного статуса, в том числе и соотноше­ния Т-хелперы / Т-супрессоры(7).

Так как в патогенезе рожи значительную роль играет недостаточность иммунного ответа, то это побуждает к включению в ком­плексную терапию рожи иммуностимуляторов. В литературе имеются сообщения об эффективном применении в лечении этого заболевания пирогенала и продигиозана .

Лечение рожистого воспаления проводят комплексно. Антибактериальные препараты (пе­нициллин, эритромицин, тетрациклин, нитрофураны) применяют при первичной роже в течение 5—7 дней, при рецидивирующих формах — 9—10 дней.

Десенсибилизирующие препараты и витамины группы В, С, Р наз­начают в течение 2—3 недель. При выраженной интоксикации (8, 5% больных) проводят инфузионную терапию и короткие (3—6 дней) кур­сы глюкокортикоидов.