Реферат: Недостаточность клапанов легочной аорты и комбинированные пороки сердца

2) комбинированный митральный порок и стеноз правого атриовентрикулярного отверстия. Распознавание митрального порока не представляет затруднений; для диагностики порока трехстворчатого клапана необходимо тщательное исследование для обнаружения его признаков. Для клинической картины этого сочетания пороков характерно раннее и стойкое увеличение печени, асцит, отсутствие или малое развитие периферических отеков, отсутствие ортопноз и застоя в малом круге кровообращения, значительное увеличение правого предсердия, цианоз с желтушным оттенком. При «чистом» митральном пороке появление застоев в большом круге кровообращения свидетельствует о далеко зашедшей декомпенсации сердца, в то время как венозные застои при поражениях трехстворчатого клапана в значительной мере обусловлены механическим препятствием току крови, а не только слабостью миокарда. В связи с этим продолжительность жизни больных с явлениями венозного застоя, обусловленными пороками трехстворчатого клапана, больше, чем у больных с такими же нарушениями кровообращения, но возникшими вследствие «чистого» митрального порока.

Нередко клиническая картина сочетания митрального порока и порока трехстворчатого клапана напоминает синдром слипчивого медиастино-перикардита или незаращения межпредсердной перегородки.

Сочетание стеноза левого атриовентрикулярного отверстия и относительной недостаточности клапанов легочной артерии не является редкостью. Органический порок клапанов легочной артерии (атеросклероз, сифилис) бывает исключительно редко. Диагноз этого сочетания пороков см. выше Митральный стеноз.

При изучении ревматических поражений клапанного аппарата сердца все чаще обнаруживается сочетание нескольких пороков, в частности пороков двустворчатого, трехстворчатого и аортальных клапанов.

Распознавание митрального и аортального пороков не представляет больших затруднений; порок трехстворчатого клапана при этом сочетании часто не диагностируется главным образом потому, что недостаточно тщательно ищут признаки этого порока.

Заслуживает внимания клиническая картина тройного стеноза (аортальный, митральный и трикуспидальный). У больных тройным стенозом, несмотря на множественное поражение клапанного аппарата, сравнительно долго не развиваются тяжелые расстройства кровообращения застойного типа. Диагностика аортального и трикуспидального стеноза при данном поражении трудна, но возможна при тщательном физикальном обследовании сердца и сосудов, записи сфигмограммы сонной артерии и флебограммы с луковицы внутренней яремной вены (при правильном ритме).

Своеобразной клинической картиной проявляется комбинированный порок сердца, известный под названием синдрома Л ютамбаше. Этот синдром представляет собой сочетание митрального стеноза ревматич. этиологии с врожденным незаращением овального отверстия; такой синдром встречается только в 6% случаев незаращения межжелудочковой перегородки.

Вследствие повышения давления в левом предсердии при митральном стенозе некоторое количество крови переходит через отверстие в перегородке из левого предсердия в правое. Таким образом, часть крови циркулирует через сосуды легких дважды. Сосудистая система легких переполняется главным образом вследствие увеличенного притока, а также затрудненного оттока. Легочная артерия и ее ветви расширены. Левый желудочек и левое предсердие не увеличены; правое предсердие и правый желудочек расширены и стенка их гипертрофирована.

У больных синдромом Лютамбаше наблюдаются как наиболее постоянные симптомы одышка при напряжениях и признаки застоя в легких (кашель, хрипы в нижних частях легких, уменьшение их жизненной емкости), умеренный цианоз. Перкуторно определяется значительное смещение правой границы сердца. При выслушивании сердца на верхушке обнаруживается мелодия митрального стеноза (хлопающий первый тон, раздвоение второго, диастолический шум); на легочной артерии, кроме акцента второго тона, бывает систолический шум вследствие расширения легочной артерии. Иногда на грудине обнаруживается пресистолический шум, зависящий от движения крови через дефект в перегородке. На фонокардиограмме обнаруживаются колебания, характерные для митрального порока. Время кровотока удлинено. На ЭКГ – признаки отклонения оси вправо, изменение зубца Р,как при митральном стенозе; может быть мерцание предсердий. При рентгенологическом исследовании обнаруживается увеличение правого предсердия и правого желудочка; левый желудочек и левое предсердие не увеличены; легочная артерия и ее ветви значительно расширены. На флебограмме заметна высокая предсердная волна (а).

Диагноз синдрома Лютамбаше основывается на признаках митрального стеноза, сочетающегося с неувеличенным левым предсердием и значительным расширением легочных сосудов. Ангиокардиография может обнаружить переход крови из левого предсердия в правое. Катетеризация правого предсердия обнаруживает повышение давления большее, чем при неосложненном открытом овальном отверстии. Течение болезни зависит от степени митрального стеноза и величины дефекта межжелудочковой перегородки; прогноз более тяжелый, чем при изолированном митральном стенозе. Успех хирургического лечения этого порока может выясниться только во время операции.