Реферат: Неотложная урология

Если причиной почечной колики является конкремент, уще­мившийся в пузырном отделе мочеточника, следует эндовезикально рассечь устье мочеточника. Широко применяется метод низведения камней мочеточников различными петлями Дормиа, Пашковского и др. Такая петля-катетер вводится в устье моче­точника выше камня. Затем петлю раскрывают и постепенно ка­тетер выводят из мочеточника, вращая вокруг своей оси. Таким приемом опытный специалист-уролог пытается «накинуть» пет­лю на камень. Если это удается, извлекают катетер из мочеточ­ника вместе с камнем.

Таким образом, при почечной, колике можно рекомендовать следующую схему и последовательность применения лечебных мероприятий:

— применение обезболивающих и спазмолитических препа­ратов (баралгин, но-шпа, цистенал, грелка, ванна и др.);

— применение «литических коктейлей», смесей;

— блокада семенного канатика или круглой маточной связки;

— блокада устья мочеточника эндовезикально;

— катетеризация мочеточника.

Объем и последовательность предлагаемых лечебных меро­приятий зависят от приступа почечной колики и вида стационара. При нерезко выраженном приступе часто бывает достаточно при­менения обезболивающих, антисептических средств и тепла.

ГЕМАТУРИЯ.

Гематурия— наличие крови в моче. В тех случаях, когда при­сутствие крови в моче определяется на глаз, говорят о макрогематурии, а когда эритроциты выявляются с помощью микро­скопа — микрогематурии.

Этиология. Причины гематурии достаточно разнообразны и многочисленны. Большинство урологических заболеваний могут быть причиной гематурии. Однако чаще всего она наблю­дается при опухолях почки, мочеточника и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, воспалении и повреждении мочевых ор­ганов. Чтобы появилась кровь в моче, необходимо нарушение целости кровеносного сосуда или сосудов сообщающихся с мочевыми путями. Это может произойти в любом органе моче­вой системы.

Правильная оценка этого симптома имеет не только боль­шое диагностическое значение, но в ряде случаев и решает судь­бу больного. Определение крови в моче важно, во-первых, пото­му, что такие больные часто нуждаются в неотложной помощи, а во-вторых, потому, что гематурия является нередко первым и грозным признаком ряда тяжелых заболеваний.

Появление крови в моче у женщин возможно и за счет мен­струации. Это следует помнить и обязательно уточнять. Когда имеется подозрение на примесь крови из женских половых ор­ганов, сомнения может разрешить исследование мочи, получен­ной из мочевого пузыря путем катетеризации.

От гематурии следует отличать уретроррагию — состоя­ние, при котором наблюдается выделение крови из мочеиспус­кательного канала, вне акта мочеиспускания. Иногда вещества, принятые внутрь при лечении или питании, а также образовав­шиеся в процессе обмена веществ, выделяясь почками, так ме­няют цвет мочи, что ее можно принять за кровавую. К таким веществам относятся сантонин, медикаменты, содержащие са­лициловую кислоту, амидопирин, чай с листом сенны и др.

Моча может принимать красный цвет и делаться подозри­тельной на кровавую при так называемой гемоглобинурии — наличии в моче свободного гемоглобина. Это наблюдается, ко­гда внутри сосудов происходит гемолиз (разрушение эритроци­тов) и свободный гемоглобин поступает в мочу. Гемоглобинурия может наступать при переливании несовместимой крови, воз­действии сильных ядов (мышьяковистый водород, сероводород, змеиный яд и др.), при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, тиф, дифтерия, сифилис и др.), тяжелых ожогах, контузиях, резком переохлаждении, длительных маршах и др. При гемоглобинурии моча принимает рубиново-красный цвет, эритроциты в ней отсутствуют.

Красно-бурая окраска мочи, которую также можно принять за кровавую, наблюдается при миоглобинурии, за счет накопле­ния в моче красно-бурого пигмента. Этот пигмент образуется при сдавлении большого количества мышц в результате попада­ния людей под завалы. Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения, происходит сгущение крови, значительное количество пигмента профильтровывается в канальцы, откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая почечную недостаточность. При микроскопическом исследовании в таких случаях в моче находят коричнево-бурый пигмент — миоглобин.

Макрогематурия может наблюдаться и при некоторых забо­леваниях крови — скорбуте, болезни Верльгофа и др. Она мо­жет также возникнуть как осложнение при лечении антикоагулянтами.

Интенсивная гематурия может возникнуть в послеопераци­онном периоде — после нефролитотомии, реже — пиело- и уретеролитотомии, после резекции почки и мочевого пузыря, аденомэктомии, трансуретральной резекции аденомы предстатель­ной железы, опухолей мочевого пузыря.

Клиника. Моча очень чувствительна к окрашиванию кровью. Даже одной капли крови на 150 мл мочи достаточно, чтобы из­менить ее цвет и вызвать предположение о примеси крови.

Примесь крови в моче иногда бывает значительной, и тогда, свертываясь, она образует различной фирмы сгустки. При сверты­вании крови в мочеточниках сгустки могут принимать вид «чер­вячков». Если кровь свертывается в мочевом пузыре, то сгустки имеют вид бесформенных образований в виде кусочков, «лепешек».

Таким образом, уже по форме кровяных сгустков в извест­ной степени можно ориентировочно судить об источнике крово­течения. Бесформенные сгустки более характерны для кровоте­чения из мочевого пузыря. Однако совсем не исключается при этом кровотечение из почки с образованием сгустков уже в мо­чевом пузыре. Топической диагностике кровотечения из верх­них мочевых путей помогают боли, возникающие в области поч­ки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточ­ника сгустком.

Примесь крови к моче может происходить в различных фа­зах мочеиспускания — в начале, конце или на протяжении всего акта.

Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспус­кания (в 1-й порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или инициальной, гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи называют конечной, или терминальной, гематурией, если же кровь рав­номерно окрашивает всю струю мочи, т. е. все ее порции, то речь идет о полной, или тотальной, гематурии. Важную роль в определении вида гематурии имеет двух- или трехстаканная проба. Для этого необходимо попросить больного помочиться в три прозрачных сосуда, не прерывая струи мочи во время моче­испускания (трехстаканная проба), или в два стакана (двухста­канная проба). Последняя является менее ценной.

Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. Инициальная (начальная) форма гематурии свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической части мочеиспус­кательного канала. Однако локализация патологического про­цесса в тех же отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких случаях кровь в мочу поступает потому, что в кон­це мочеиспускания происходит значительное сокращение мышц промежности и мочевого пузыря. Нередко при инициальной ге­матурии происходит и самостоятельное выделение крови из на­ружного отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при повреждениях уретры, при полипах и папилломах висячей час­ти уретры, при карункулах (мелких сосудистых доброкачествен­ных новообразованиях в уретре) у женщин.

Прежде чем собирать у больного мочу, необходимо тщательно осмотреть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Сгустки крови в виде сухой корочки, окружающие губы наруж­ного отверстия уретры у мужчин, или свисающие сгустки крови из женской уретры могут указывать на интенсивную геморра­гию или уретроррагию.

Терминальная гематурия является одним из основных симп­томов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания пред­стательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает тогда, когда в конце акта моче­испускания резко сокращается детрузор. В результате этого при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела уретры возникает травма этих отделов, что и приводит к выделению кро­ви. Эта форма гематурии одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин.

Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении правильного распознавания основных причин ее воз­никновения. Она может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок или самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной.

В зависимости от степени кровотечения моча может иметь слегка розовую окраску, цвет мясных помоев или буро-корич­невый цвет. Тотальная гематурия часто сопровождается образо­ванием различных по форме и величине сгустков крови.

Очень важно знать, является ли выделение крови с мочой постоянным или же между отдельными кровотечениями наблю­даются светлые промежутки, предшествуют ли кровотечению боли в поясничной области или эти болевые ощущения возника­ют вслед за кровотечением.

Следует выяснить наличие дизурических явлений, а также когда они наступили: до гематурии или сопутствуют ей. По­дробный опрос больного в этом плане и осмотр врачом мочи име­ют большое значение для определения места кровотечения, они позволяют провести предположительную диагностику заболева­ния, вызвавшего тотальную гематурию. Диагностика эта бывает часто далеко не простой. Трудность правильного распознавания основного заболевания при тотальной гематурии заключается в том, что она наблюдается одинаково часто как при заболеваниях мочевого пузыря, так и при целом ряде патологических процес­сов в верхнем отделе мочевых путей — почках, почечных лохан­ках и мочеточниках. Для точного установления источника кро­вотечения необходимо детальное обследование больного.

Довольно часто примесь крови к моче наблюдается при мо­чекаменной болезни. Сосуды почки при этом могут повреждать­ся либо непосредственно камнями, либо в результате воспали­тельного процесса, который в большинстве случаев сопутству­ет мочекаменной болезни. Наблюдения показывают, что при мо­чекаменной болезни с локализацией камней в почках (лоханке) гематурии нередко предшествует усиление болей в поясничной области вплоть до развития приступа почечной колики. Камни,

расположенные в мочевом пузыре, также могут быть причиной гематурии. При этом гематурия появляется после бега, езды по тряской дороге, подвижных игр, прыжков и т. д. Иногда при кам­нях больные отмечают прерывание акта мочеиспускания вслед­ствие заклинивания шейки мочевого пузыря камнем. При изме­нении положения тела в этих случаях мочеиспускание обычно восстанавливается. При мочекаменной болезни там, где нахо­дятся камни (почечная лоханка, мочевой пузырь), развивается воспаление слизистой.

При этом до развития гематурии нередко больных беспокоят боли в надлобковой области, учащенные, а иногда и болезнен­ные мочеиспускания.

Интенсивная гематурия может встреч?