Реферат: Нервная анорексия и булимия
а) Жалобы и физиология
При анорексии происходит экстремальное снижение массы тела, бывает до 25 кг. К этому, главным образом, приводит отказ от пищи. Поскольку установка на еду амбивалентна, возникают приступы голода, которые обычно утаиваются и протекают с чувством стыда и вины. Под предлогом физического неблагополучия (например, чувства переполнения) больной пытается, как можно скорее избавиться от пищи, вызывая рвоту или принимая слабительные. Регулярно встречаются хронические запоры, могут быть менструальные расстройства. Следует отметить повышенную двигательную активность, даже при крайнем упадке сил вследствие недостаточного питания. Критичность по отношению к своему состоянию отсутствует. Восприятие тела нарушено, кахектическое состояние отрицается. В тяжелых случаях могут развиться белковая и витаминная недостаточность, электролитные нарушения, прежде всего гипокалиемия; при этом болезненных изменений органов не обнаруживается.
Постоянный признак булимии, по данным Kjhle и Simons (1986), - "эпизоды волчьего аппетита, которые регулярно сопровождаются неукротимой самоиндуцированной рвотой и поносом. Эти эпизоды переедания служат непосредственно поводом для рвоты с целью предотвращения всасывания питательных веществ. В противоположность нервной анорексии, при bulimianervosa нормальная или немного сниженная масса тела. Аменорея не является постоянным признаком, а является преходящим симптомом. Так же как и при anorexianervosa, у больных отмечается чрезмерная озабоченность своим телом и страх потолстеть. Относительно часто при этом состоянии наблюдается тенденция к депрессии и ярко выражена потребность в социальном соответствии".
б) Актуальный конфликт: четыре формы переработки конфликта - психосоциальная ситуация перенапряжения
При психогенном голодании речь идет в меньшей степени о заболевании отдельного человека, нежели о заболевании всей семьи, где голодающий становится носителем симптома. Своей болезнью он выражает то, от чего страдает вся семья, однако никто не может высказать или отваживается только думать об этом. С этой точки зрения больной является самым сильным в кругу своей семьи, потому что он отваживается, ставя под угрозу свою жизнь, обнаружить семейные проблемы и социальную справедливость. Какими силами обладают именно эти слабые и беспомощные внешне люди, проявляется в той последовательности, с которой они отказываются от приема пищи и выражают протест, а также в их честолюбии, их активности и железном самоконтроле. Последний, конечно, часто приводит к противоположным действиям: чтобы не пришлось оправдываться перед собой из-за своего волчьего аппетита (учтивость /искренность), они зачастую поглощают горы еды, чтобы затем исторгнуть из себя.
в) Базовый конфликт: четыре модели для подражания - условия раннего развития
Семьи голодающих обычно относятся к так называемым интактным семьям с прочным финансовым положением. Типично, что в этих семьях или у одного из родителей весьма высоко ценится аккуратность, опрятность, вежливость, достижения и в отношении религии - послушание. Установка по отношению к телу, чувственности и сексуальности, как правило, односторонняя, говоря словами
Dethlefsen и Dahlke (1983), в направлении "одухотворенности", "дематериализации". В этой связи говорят об "аскетических семьях". Не существует радости от чувственных, "инстинктивных" прелестей жизни и нежности. Любовь служит лишь достижению и благополучию друг для друга нет времени, контакты с внешним миром отсутствуют. Здесь доминируют концепции типа: "Прежде работа - потом удовольствие", "Если ты что-то умеешь, тогда ты что-то представляешь из себя", "Все, что на столе, следует съесть" и "Что скажут люди" (учтивость).
г) Актуальные и базовые концепции: внутренняя "Динамика конфликта"
Когда выросшие в такой семье дети, обретая самостоятельность, покидают свой дом, то неизбежно попадают в конфликт между тем, чему они научились дома, и своими собственными желаниями и установками. Путь в соматику означает для них не "бегство", а скорее драматическую акцию, видимое для всех восстание против конвенций и конформизма демонстрацией автономности. Так, симптомы иногда могут отражать семейные конфликты (ощущение несправедливости: "Почему именно я?"), а в других хорошо адаптированных к ситуации семьях они могут быть поняты как реакция на социальную несправедливость (например, голод в мире). Физическая очевидность заставляет семью реагировать на это в позитивном смысле: поставить проблемы, пересмотреть концепции. Таким образом, позитивная психотерапия видит в психогенном голодании не столько болезненное отсутствие аппетита или стратегию избегания пищи, сколько способность при помощи голодания обратить внимание на что-то в себе или вокруг себя.
Страдающие анорексией, с одной стороны, своим примером показывают какими малыми средствами можно обойтись (аскетизм и одиночество), с другой стороны, они обладают альтруистической способностью готовить для других и разделять с другими мировой голод.
Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нервной анорексии и булимии
Ступень 1: наблюдение/ дистанциирование
Какие симптомы и жалобы предшествовали? Где и как больной лечился до настоящего времени? Какие разъяснения давались ему в отношении болезни? - Позитивная интерпретация, первое появление симптомов, факторы, способствовавшие началу заболевания, транскультурные аспекты, пословицы.
Описание случая: "Способность идентифицироваться с голодающими в мире".
Школьница 17 лет, уже по внешнему виду которой можно было сказать, что она страдает анорексией, пришла ко мне на консультацию. Ее внешний вид был настолько непримечателен, что это уже само по себе бросалось в глаза, она встречала окружающий мир серьезно и недружелюбно. Все ее движения были замедленны, а жесты скупы. У меня возникло впечатление, что она старалась держаться спокойно и на расстоянии.
Терапевт: " Как Вам известно, со мной уже говорила Ваша мать, я ждал Вас. Можете ли Вы мне сказать своими словами, что привело Вас ко мне?"
Пациентка: " Мои родители считают, что я мало ем". (Она оставалась при этом спокойной, выжидающей и недружелюбной)
Терапевт: " Вы считаете, что можете обойтись необильной едой?"
Пациентка (заметно заинтересовалась): " Да, именно так. Вы должны это сказать моим родителям, они уж слишком усиленно следят за тем, что я ем и сколько".
Терапевт: " Как Вы, наверное, знаете, существуют разные культуры, например, в Индии, Китае и Африке, где многие люди привыкли обходиться малыми средствами и очень страстны. Вы интересовались этим?"
Пациентка: " Да, я много слышала об этом и читала, я часто думаю об этом. Меня очень интересует, как этим людям удается, обойтись немногим. Я восхищаюсь ими, ведь в этом отношении они более независимы, чем мы".
Терапевт: " Мне припоминается одна история, которая похожа на Вашу ситуацию. Одна мать жаловалась на свою дочь: "Не может быть, как же плохо ты ешь! Многие, были бы рады, иметь хотя бы половину того, что у тебя есть". На это дочь невозмутимо отвечала ей: "Милая мама, я тоже".
Ступень 2: инвентаризация
События жизни, актуальный конфликт, какие события произошли с пациентом в последние 5-10 лет? Как они были переработаны? Больной должен назвать минимум 10 событий.
Четыре формы переработки конфликтов: какое влияние оказали эти события на общее благополучие, профессию, партнерские отношения, семью и другие межличностные отношения и перспективы на будущее? Какие формы переработки конфликтов предпочтительны?
Микротравмы: какие актуальные способности оказывают микротравмирующее действие? Они воспроизводят содержание и условия индивидуальных, семейных и социальных конфликтов (внутренний конфликт).
Модели для подражания ("путешествие в прошлое" - базовый конфликт): как было принято реагировать на конфликты и события именно таким способом? Какие концепции и симптомы практиковались в семье из поколения в поколение (становление концепций, первоначальная семья, жизненная философия)?
Чтобы прояснить особенности развития больной и ее установку к приему пищи и рассмотреть эти вопросы с точки зрения всесторонних психологических взаимосвязей, сначала был продолжен диалог: