Реферат: О необходимости научно-обоснованной медицинской практике
Научно-обоснованный подход. Врач задается вопросом, что ему известно о прогнозе после впервые перенесенного эпи-припадка, и понимает, что не знает ответа. Тогда он направляется в библиотеку, где делает запрос в базу данных MEDLINE. То же самое он может сделать и с помощью персонального компьютера, подсоединенного к модему. По ключевым словам epilepsy (эпилепсия), prognosis (прогноз) и recurrence (повторные припадки) врач получает выборку из 25 рефератов. После их изучения выясняется, что одна статья точно соответствует клинической ситуации. Врач заказывает ксерокопию статьи, из которой узнает, что риск повторного припадка в течение первого года составляет от 43% до 51%, в течение первых трех лет - от 51% до 60%. Если в течение 18 месяцев после первого эпи-припадка повторных приступов не отмечалось, риск уменьшается до 20%. Доктор сообщает эту информацию больному, порекомендовав продолжить прием препарата и обратиться на повторную консультацию через полтора года, чтобы обсудить необходимость дальнейшего медикаментозного лечения. Пациент покидает клинику с четким представлением о своем будущем, лечащий врач испытывает внутреннее удовлетворение от своей работы.
Безусловно, на пути внедрения научно-обоснованной медицинской практики есть немало трудностей и барьеров. G.Gyatt et al. [9] отмечают наиболее важные. - Большинство практических врачей не владеют принципами критической оценки публикаций, их пугает сложность овладения такими навыками. - Люди предпочитают быстрые и простые ответы. Медицинские руководства в виде "поваренных книг" с однозначными и простыми рецептами имеют свою привлекательность. Научно-обоснованная медицинская практика требует дополнительных затрат времени и сил, что может ощущаться врачом в качестве "отвлечения" от основной деятельности.
- Существует много клинических ситуаций, для решения которых не хватает научно-обоснованных фактов.
- У многих врачей нет достаточной мотивации, чтобы менять свои привычки. Тем не менее, в информационно насыщенном западном мире принципы научно-обоснованной медицинской практики получили широкое распространение. Как показал один из опросов 1996 года, врачи общей практики в Великобритании до 80% клинических решений принимают в соответствии с принципами evidence-based medicine. Конечно, совершенно нереально требовать от врача общей практики каждый раз самостоятельно отыскивать и критически оценивать факты, необходимые для решения клинической ситуации. Тем более в нашей стране, где ощущается острый недостаток современной медицинской информации.
Далее, надо учитывать, что по крайней мере 80% медицинских публикаций в мире издается на английском языке, поэтому понадобится хорошее его знание. И наконец, даже когда практический врач имеет в своем распоряжении всю необходимую периодическую литературу, он просто физически не в состоянии осваивать колоссальный объем новой информации. Ведь если предположить, что хотя бы 1% из публикуемых ежегодно 4 миллионов статей имеет какое-то отношение к лечебной практике врача, ему пришлось бы прочитывать каждый день около 100 статей. Между тем, как показывают социологические опросы, даже врачи, занимающиеся преподавательской работой, тратят на чтение специальной литературы в среднем 2 часа в неделю. Кроме того, недостаточно прочитать статью, нужно уметь критически оценить достоверность и возможность применения на практике полученных результатов.
Оптимальное решение проблемы - привлечь экспертов, которые, основываясь на принципах научно-доказательной медицины, подготовят информационный продукт для практических врачей в виде клинических рекомендаций, систематических обзоров, литературных дайджестов по важнейшим проблемам медицины.
Такая деятельность развивается по нескольким направлениям.
1. Разработка научно-доказательных клинических рекомендаций по наиболее важным медицинским проблемам. Такой подход получил широкое распространение за рубежом за последнюю четверть века. В 90-е годы принцип подготовки клинических рекомендаций претерпел существенные изменения: от метода экспертных оценок и консенсуса перешли к современным методам отбора и критической оценки научных фактов. Обычно инициаторами клинических рекомендаций (guidelines) выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, образующие экспертные группы, в задачу которых входит изучение всей доступной литературы по определенному вопросу, ее критическая оценка с применением соответствующих современных принципов и формулирование четких рекомендаций. Будучи внедренными в практику, хорошо составленные клинические рекомендации обеспечивают, помимо прочего, колоссальный экономический эффект, о чем свидетельствуют, например, отчеты американского Агентства по политике в области здравоохранения и научных исследований (AHCPR).
Создание современных клинических рекомендаций - очень непростая задача, требующая колоссальных организационных усилий, методической подготовки и солидного финансирования. Международный журнал медицинской практики будет регулярно публиковать клинические рекомендации по важнейшим вопросам клинической медицины, подготовленные Американской Коллегией врачей (American College of Physicians). Цель публикаций - обсудить возможность применения этих рекомендаций в российских условиях, стимулировать процесс разработки и внедрения аналогичных российских рекомендаций, объединив усилия всех лиц и организаций в их практической реализации. Мы глубоко уверены в том, что внедрение современных клинических рекомендаций в практику наших врачей существенно повысит эффективность здравоохранения.
2. Формирование базы данных систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований. Это направление активно развивается в рамках Cochrane Collaboration - международного содружества ученых, поставивших своей целью выявлять, систематизировать и обобщать результаты всех когда-либо опубликованных рандомизированных контролируемых исследований. Работа эта далеко не закончена, база данных постоянно пополняется за счет вновь опубликованных рандомизированных контролируемых исследований. В ней появляются новые тематические разделы. С помощью специальной методики (мета-анализа) ученые суммируют данные, полученные в ходе разных исследований по одной проблеме. В результате такого синтеза информации удается объективно, на основе статистических выкладок, оценить степень полезности различных лечебных, диагностических и профилактических вмешательств.
Строгий научный подход к отбору и синтезу информации отличает систематические обзоры от обычных литературных обзоров, публикуемых в медицинских журналах. Последние, как правило, страдают субъективизмом, поскольку авторы не ставят своей задачей анализ и критический разбор всех исcледований по проблеме, а скорее, наоборот, подбирают литературные источники таким образом, чтобы подтвердить или опровергнуть определенную точку зрения. По этой причине научно-доказательная медицина не рассматривает обычные литературные обзоры в качестве надежных источников информации. К настоящему моменту Cochrane Collaboration располагает достаточно полными базами данных по беременности и перинатальному периоду, сахарному диабету, инсульту и ряду других заболеваний. Эти базы данных уже распространяются на различных электронных носителях (дискетах, компактных оптических дисках), а в ближайшем будущем - и через Интернет. Международный журнал медицинской практики будет постоянно информировать своих читателей о деятельности Cochrane Collaboration.
3. Создание журнальных клубов и реферативных дайджестов. Идея подобного издания впервые была реализована Американской Коллегией врачей, которая в 1991 году выпустила первый номер "ACP Journal Club". С тех пор журнал получил всемирное признание и завоевал огромную читательскую аудиторию. С 1996 года стало выходить дочернее американо-британское издание - журнал "Evidence Based Medicine". Международный журнал медицинской практики, публикуя реферативные обзоры ведущих медицинских журналов, придерживается концепции, впервые выдвинутой редакторами ACP Journal Club.
Суть ее в следующем.
- Подавляющее число рандомизированных контролируемых исследований, которые могут представлять интерес для практических врачей, публикуется в достаточно ограниченном круге крупнейших международных медицинских журналов, имеющих высокие тиражи и лидирующих в Science Citation Index. Остановив свой выбор на 20 - 50 крупнейших журналах и поручив группе экспертов из 5 - 15 человек регулярно просматривать эти издания, мы можем быть уверены, что подавляющая часть важной клинической информации попадет в их поле зрения.
- Предъявив строгие научные и клинические критерии к отбору статей для реферирования , мы тем самым резко сузим круг публикаций, достойных немедленного внимания практических врачей. Как показал опыт ACP Journal Club, только 2% статей из 50 крупнейших журналов удовлетворяют этим требованиям.
- Поскольку опросы читателей научных журналов показывают, что в 80% случаев прочитываются лишь краткие резюме статей и редакционные комментарии по поводу этих статей, логично публиковать лишь тот материал, который действительно будет прочитан. При составлении резюме принципиально важно отразить основные положения публикации. Поэтому отобранные статьи представляются в виде структурированных резюме, которые содержат те же разделы, что и оригинальные статьи - цели исследования, методы, важнейшие результаты и практические выводы [10].
Далее статья направляется эксперту в данной области, в задачу которого входит прокомментировать основные результаты, помочь читателю-неспециалисту разобраться в сильных и слабых сторонах работы и отметить, насколько результаты применимы и полезны на практике.
В этой редакционной статье мы познакомили читателей с важнейшими положениями научно-доказательной медицины и с тем, как Международный журнал медицинской практики собирается информировать врачей о важнейших достижениях мировой медицинской науки с позиций evidence-based medicine. В дальнейшем мы планируем неоднократно возвращаться к основным положениям этой статьи, чтобы более подробно рассказывать о различных аспектах современной научной методологии в медицине.
Мы надеемся, что российские врачи с интересом и пониманием встретят новый Международный журнал медицинской практики. Редакция журнала с благодарностью воспримет комментарии и замечания читателей, самые интересные из которых будут публиковаться в разделе "Письма в редакцию".
Список литературы
1. D.Sackett, B.Haynes, G.Guyatt и P.Tugwell. Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine. 2nd ed. Boston, Mass.:Little Brown, 1991.
2. Боборыкин В.М., Нугманова Д.С. Гипербарическая оксигенация. Материалы Национальной конференции Казахстана по качеству медицинской помощи, 15 - 16 мая, 1996;77-80.
3. Лисицын Ю.В., Нугманова Д.С. Лазерная терапия. Материалы Национальной конференции Казахстана по качеству медицинской помощи, 15 - 16 мая, 1996;61-76.
4. R.Fletcher, S.Flrtcher, E.Wagner. Clinical Epidemiology. The Essentials. 3rd ed., Baltimore, MD.: Williams and Wilkins, 1996.
5. S. Tillinghast. Russia chooses life: a programm to reverse the drastic decline in health and life expectancy of the Russian people. In press, 1996.
6. Epstein A.E., Hallstrom A.P., Rogers W.G. et al. Mortality following ventricular arrhythmia supression by encainide, flecainide and moricizine after myocardial infarction. The original design concept of the Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST). JAMA1993;270:2451-5.
7. Lie KI, Wellens HJ, van Capelle FJ, Durrer D. Lidocain in the prevention of primary ventricular fibrillation: a double-blind, randomized study of 212 consecutive patients. N Engl J Med 1974;291:1324.
8. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized trials and recommendations of clinical experts: treatment of myocardial infarction. JAMA 1992;268:240-248.
9. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425.
10. B.Haynes, C.Murlow, E.Huth, D.Altman, M.Gardner. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990;113:69-76.