Реферат: Обморок
Другие провоцирующие факторы периферического сосудистого синкопе включают кашель, мочеиспускание, дефекацию и глотание. Это связано с рефлекторно опосредованными изменениями венозного давления, частоты сердечных сокращений и минутного объема.
Нарушение цереброваскулярной циркуляции
Обмороки, обусловленные первичной церебральной ишемией или транзиторными ишемическими атаками, редки. Такие обмороки связывают с нарушением вертебробазилярной циркуляции, так как вертебробазилярные артерии кровоснабжают активизирующую ретикулярную систему. Обмороки, обусловленные преходящими ишемическими атаками передней (мозговой) циркуляции должны сопровождаться одновременно двусторонним нарушением кровообращения в полушариях мозга, что возможно лишь теоретически. Диагноз транзиторной ишемической атаки (динамического нарушения мозгового кровообращения) как причины синкопе ставится при наличии симптомов и признаков очагового поражения ЦНС. Стволовая часть мозга является компактной структурой с множеством функций, поэтому при обмороке, связанном с ее ишемизацией, должна присутствовать и другая стволовая симптоматика. Но заболевание сосудов мозга может быть дополнительным (провоцирующим) причинным фактором синкопе, особенно у пожилых.
Синдром обкрадывания подключичной артерии предполагается в том случае, когда разница АД в верхних конечностях составляет не менее 20 мм рт.ст. или же физическая нагрузка на верхние конечности ассоциируется с обмороком. При названном синдроме обструкция плечеголовной или подключичной артерии приводит к шунтированию крови в обход препятствия через вертебробазилярную систему на здоровой стороне, что в итоге заканчивается преходящей ишемической атакой ствола мозга.
Другие причины обморочных состояний
Среди них заслуживают упоминания два причинных фактора. Первый — гипогликемия; она часто приводит к развитию комы, но иногда служит причиной обморока. Обычной ситуацией является прием больным с сахарным диабетом гипогликемического препарата (чаще всего инсулина). Частота синкопальной гипогликемии в отсутствие таких препаратов, вероятно, низка. Вторая причина синкопе — гипервентиляция; она часто вызывает предобморочное состояние, а иногда и обморок. Гипокарбия обусловливает церебральную вазоконстрикцию и периферическую вазодилатацию. Обморок (или по крайней мере предобморочное состояние) воспроизводится в ОНП с помощью вызванной гипервентиляции. При этом врач должен убедиться, что гипервентиляция у данного больного носит психогенный характер, а не вторичный, связанный, например, с предшествующей ТЭЛА.
3. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
Обследование больного с обмороками направлено на установление специфического диагноза (если это возможно), а в случае неудачи — на определение серьезных осложнений или рецидивов симптоматики. Общий анамнез позволяет установить наличие предшествующего сердечно-легочного заболевания; он должен включать гинекологический анамнез, данные о перенесенных заболеваниях и принимаемых лекарствах. Что касается истории настоящего заболевания, ее можно разделить на три периода: предсинкопальный (обстоятельства, положение тела, продолжительность, симптомы), синкопальный (положение тела и длительность — со слов свидетелей) и постсинкопальный (время восстановления сознания, а также повреждения). Описание событий должно основываться на показаниях свидетелей и персонала медицинской службы скорой помощи. Обследование больного включает измерение АД и пульса на обеих руках (в положении стоя и лежа), а также оценку состояния сердечнососудистой и нервной систем. После регистрации АД в положении больного лежа (с вытянутыми ногами) и сидя следует измерить его в положении стоя. Осуществляются и другие мероприятия, описанные выше, например, массаж каротидных синусов, ректальное исследование для исключения оккультного кровотечения из желудочно-кишечного тракта и проба на гипервентиляцию. Тщательно собранный анамнез и объективное исследование обеспечивают точную диагностику у 50 % больных, у которых диагноз вообще может быть поставлен. Другим исключительно ценным исследованием в условиях ОНП является электрокардиография в 12 отведениях, которая позволяет поставить диагноз еще у 10 % подобных больных. Лабораторные исследования обычно малоинформативны, за исключением отдельных случаев (например, при подозрении на внутреннее кровотечение). Кардиомониторинг (особенно амбулаторный) весьма целесообразен и часто может быть начат уже в ОНП у больных, подготовленных к выписке. Окончательный диагноз, судя по имеющимся данным, зависит от исследуемой популяции и четкости используемых диагностических критериев. Больные, прибывающие в ОНП после обморока, вероятно, составляют отдельную группу, в которой многие пациенты с доброкачественными расстройствами (такими как вазовагальный обморок) не будут представлены в отделении неотложной помощи. Поскольку этиологический диагноз имеется лишь у 60 % больных с синкопе (причем у половины из них синкопе диагностируется в ОНП), прежде всего, должны выявляться больные с высоким риском смерти и дальнейшего ухудшения заболевания. По данным ряда исследований, кардиальная этиология обморока ассоциируется с 20—30 % смертностью и заболеваемостью в течение одного года. Однако у больных с обмороками некардиального или неизвестного происхождения смертность и заболеваемость такие же, как в группе "несинкопальных" больных, сопоставимых по возрасту и сопутствующему заболеванию. Из всего вышесказанного ясно, что акцент должен быть сделан на идентификации и госпитализации пациентов с подозрением на кардиальную причину синкопе: кардиомиопатия и клапанное поражение сердца; ИБС; возраст более 60 лет; наличие множества заболеваний (особенно сердечно-легочных); обмороки с внезапным началом и быстрым разрешением симптомов. Разумеется, то же относится к больным, у которых кардиологическая причина синкопе была установлена в ОНП. Таким образом, больные с распознанной или подозреваемой кардиологической причиной синкопе должны, как правило, поступать в стационар для обследования и лечения. Другие больные, склонные к обморочным состояниям, могут быть отпущены для амбулаторного наблюдения и обследования.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001