Реферат: Общие симптомы и местные признаки туберкулеза
Наибольшим изменениям подвергается белковый обмен. При интенсивной интоксикации и массивном поражении содержание белка в крови и в тканях уменьшается.
Содержание холестерина в крови большей частью понижено.
Содержание сахара в крови либо понижено, либо находится на границе низкой нормы.
Менее доступны для изучения расстройства минерального и водного обмена. Однако при далеко зашедших формах туберкулеза легких и кишечника и при затяжных распространенных и прогрессирующих формах туберкулеза лимфатических узлов наблюдаются выраженные нарушения водно-солевого обмена, проявляющиеся увеличением содержания калия в крови и натрия в сыворотке и гидремией тканей. Последняя может быть легко установлена при помощи простой пробы Мак Клюра-Олдрича и исследования диуреза после водной нагрузки.
При тяжелых формах генерализованного туберкулеза, особенно при туберкулезном поражении кишечника, наблюдается понижение усвояемости витаминов, избыточное выделение их с мочой и калом — нарушение витаминного обмена.
Наряду с описанными изменениями тканевого обмена, у больных туберкулезом наблюдаются сдвиги в состоянии медиаторов нервного возбуждения. Во время вспышек туберкулезного процесса, при распространении, прогрессировании его количество симпатомиметических веществ в крови больного понижено; это выражается слабым или отрицательным симпатомиметическим действием крови больного на изолированное сердце лягушки. Содержание холинэстеразы заметно уклоняется от нормы, большей частью понижено, в редких случаях повышено (Л.М. Модель).
Все перечисленные нарушения функционального состояния внутренних органов и физиологических процессов вначале большей частью связаны с изменениями нервной регуляции и имеют преходящий характер, но постепенно, по мере прогрессирования болезни, они становятся более стойкими.
Изменения реактивности. Весьма важным признаком туберкулезной болезни являются изменения реактивности. Они выражаются появлением положительной кожной и внутрикожной реакции на туберкулин, внезапным появлением разлитых экссудативных изменений на коже, воспалительных реакций со стороны соединительной оболочки глаз, фликтенулезного конъюнктивита, множественного поражения суставов и других аналогичных проявлений аллергического состояния.
При первичных формах туберкулеза — первичной пневмонии, туберкулезе лимфатических узлов и других многообразных проявлениях первичного туберкулеза — туберкулиновая чувствительность пораженных тканей чрезвычайно велика; одним из ярких проявлений этой чувствительности является развитие творожистого некроза в лимфатических узлах, обширного выпота в серозных полостях, склонность к диссеминации процесса по кровеносным путям. Кожная чувствительность в этом периоде болезни большей частью выражена резко. При неблагоприятном течении первичного туберкулеза и острой диссеминации процесса творожистые некрозы развиваются неудержимо, без воспалительной реакции со стороны окружающих и прилежащих тканей. Кожная реакция на туберкулин становится отрицательной. Такая повышенная тканевая чувствительность наблюдается у больных с алиментарной дистрофией и после тяжелых истощающих заболеваний и переживаний.
При большинстве вторичных форм туберкулеза чувствительность тканей к туберкулину меньше. Наклонность к обширным воспалительным реакциям, к. аллергическим проявлениям встречается реже.
Кашель и отделение мокроты. Одним из постоянных симптомов туберкулеза легких является каш ель. При кашле больной выделяет мокроту. Сила и продолжительность кашля связаны отчасти с количеством выделений, накапливающихся в бронхах, отчасти с раздражением иннервационных механизмов в стенке бронхов, в средостении, плевре, гортани. Кашель становится мучительным и надсадным при сдавливании основных и крупных бронхов со стороны лимфатических узлов, при сужении просвета бронхов вследствие воспалительной инфильтрации его стенки, рубцовых сужений и изъязвлений на слизистой.
Параллелизма между величиной поражения легких и интенсивностью кашля не существует. Нередко при очаговых, диссеминированных и инфильтративных процессах в легких наблюдается только небольшое покашливание по утрам. Кашель может долго оставаться сухим, иногда он сопровождается скудным отделением мокроты. У больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом кашель и отделение мокроты становятся частым явлением. При развитии цирротических изменений в легких, особенно при образовании бронхоэктазов, кашель и количество мокроты - увеличиваются. Исследование мокроты, особенно повторное, позволяет в определенном числе случаев обнаружить туберкулезные микобактерии.
Кровохаркание. Весьма нередко одним из первых проявлений туберкулеза легких служит кровохаркание или легочное кровотечение. Кровохаркание может возникать либо в связи с гиперемией пораженного отдела легкого и нарушением проницаемости капиллярной стенки, либо в связи с распадом ткани. Нарушение целости более крупного сосуда вызывает легочное кровотечение. Кровохаркания наблюдаются при всех формах легочного туберкулеза. Большей частью они свидетельствуют об обострении процесса, развитии инфильтративных изменений и образовании распада. Но они наблюдаются и при фиброзных, цирротических изменениях в легких и особенно часто при бронхоэктазах. Примесь крови к мокроте, прожилки ее отмечаются как при обострении процесса, так и при фиброзных и цирротических изменениях в легких. Плевки чистой крови, кровотечение в большинстве случаев указывают на распад ткани.
МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЕЗА
Наряду с описанными выше общими признаками туберкулезной инфекции и заболевания туберкулезом, у больных туберкулезом наблюдаются местные признаки, характерные для туберкулеза легких, лимфатических узлов, серозных оболочек, кишечника, гортани и многих других органов. Часть из них устанавливают путем осмотра и пальпации, часть— при помощи перкуссии и аускультации, часть — при помощи рентгенологического и лабораторного обследования. Описание их приводится ниже наряду с методами обследования.
Осмотр. Осмотр больного нередко дает ценные указания о характере болезни. Затруднения при движении конечности, при сгибании позвоночника, напряжение или атрофия мышц наводят на мысль о поражении сустава; одышка во время разговора — на расстройства дыхания и кровообращения; бледный или синеватый цвет лица и губ — на наличие интоксикации или сердечнососудистой недостаточности и т. д.
При фиброзных изменениях в легких можно отметить на стороне поражения сужение, уплощение грудной клетки, отставание ее при дыхании, большую выраженность над и подключичных ямок. При наличии выпотного плеврита наблюдается, наоборот, выбухание, выпячивание одной половины грудной клетки на стороне поражения. Выпотной перитонит сопровождается выпячиванием живота, увеличением его окружности и иногда расширением поверхностной сети вен на животе.
При выраженных воспалительных изменениях в области средостения отмечается заметное затруднение дыхания, одышка, цианоз, частый приступообразный кашель.
Внешний вид больного всегда дает ясное представление об общем состоянии его, о состоянии компенсации и интоксикации. Осмотр грудной клетки, всего туловища позволяет установить асимметрию, неправильное строение или положение скелета и пр.
Пальпация. При некоторых формах туберкулеза пальпация служит основным методом исследования.
Так, например, при туберкулезном поражении наружных лимфатических узлов пальпация определяет состояние окружающих их тканей и распространенность воспалительного процесса по поверхности и в глубину. Пальпация, наряду с осмотром поверхности измененных тканей, позволяет установить характер образовавшихся изменений. Туберкулезное поражение наружных лимфатических узлов характеризуется увеличением их размера и воспалительным уплотнением, слиянием отдельных пораженных узлов в пакет, объединенный воспалительной инфильтрацией окружающей клетчатки. Пакеты туберкулезно измененных лимфатических узлов малоподвижны, но безболезненны. При размягчении и нагноении отдельных узлов кожа над ними краснеет, определяется флюктуация, затем образуется свищ, из которого в течение длительного времени (до года и более) выделяется гной и творожистые массы. С затиханием обострения процесса воспалительная инфильтрация постепенно рассасывается. Лимфатические узлы становятся меньше. Плотность их с годами увеличивается. При обызвествлении они делаются твердыми на ощупь.
Пальпация играет очень большую диагностическую роль также при доследовании брюшной полости. Обострение или возникновение туберкулезного процесса в брыжеечных лимфатических узлах, в брюшине, кишечнике, печени, селезенке, половых органах может быть установлено главным образом на основании детального пальпаторного исследования брюшной полости. Особенно ценен метод скользящей пальпации, предложенный В.П. Образцовым.
С помощью этого метода удается прощупать отдельные отрезки желудочно-кишечного тракта и другие брюшные органы, находящиеся глубоко и даже расположенные у задней стенки брюшной полости. Пальпация по В.П. Образцову называется скользящей и методической. Ощупывание органов брюшной полости производится скользящими движениями ощупывающей руки исследователя в направлении, поперечном длиннику пальпируемого органа.
При туберкулезном воспалении брюшины определяется напряжение брюшных стенок, затруднительность пальпации и выраженная болезненность. При наличии выпота в брюшине появляется симптом баллотации: легкое поверхностное поколачивание пальцем одной стороны живота дает исследующему толчкообразное ощущение на другой стороне живота. После рассасывания выпота нередко удается определить утолщение брюшины при собирании ее в складки. Поверхностное прикосновение к брюшной стенке весьма чувствительно.
При сухих ограниченных и осумкованных формах перитонита повышенная чувствительность при пальпации, напряжение брюшных стенок и другие симптомы определяются на ограниченном участке.
При выраженных инфильтративных и творожистых формах туберкулеза лимфатических узлов брыжейки во время вспышки процесса нередко на уровне пупка и слева от него удается прощупать бугристо очерченные, увеличенные лимфатические узлы плотной консистенции. Иногда они определяются в виде большого плотного, бугристого пакета. У некоторых больных такие изменения отмечаются в правой подвздошной области. В большинстве случаев таким опухолевидным формам туберкулезного мезоаденита сопутствуют выраженные реактивные воспалительные изменения со стороны брюшины, проявляющиеся признаками ограниченного сухого слипчивого или экссудативного перитонита.
При туберкулезе кишечника большей частью наблюдается болевой синдром по всему животу, а иногда прощупывается воспалительно уплотненный и суженный отрезок кишки.
Пальпация имеет также значение при туберкулезе легких. У большинства больных туберкулезом легких удается прощупать уплотнение и утолщение и определить болезненность трапециевидной и других грудных мышц на стороне обострения процесса, атрофию грудных мышц на стороне массивного фиброза в легких. Дополненная исследованием на проводимостьзвука пальпация дает первые указания на характер и расположение легочных изменений.
Проводимость звука. Весьма ценные клинические признаки поражения легких, плевры и лимфатических узлов средостения дает определение проводимости звука при помощи осязания. Непосредственное наложение ладонной поверхности рук на симметричные участки левой и правой половины грудной клетки позволяет на отдельных участках ее дифференцировать проводимость звука при громком произношении цифр или слов. Так, например, при массивных наложениях фибрина на плевре, при утолщении плевры, при инфильтрации значительных отделов легкого проводимость звука ослаблена, при наличии выпота в полости плевры, при ателектазе сегмента или доли легкого, при наличии газа в полости плевры (пневмоторакс) она резко ослаблена. При фиброзных и цирротических изменениях в легких, при наличии распада и, особенно при больших кавернах, расположенных подплеврально, проводимость звука значительно усилена.