Реферат: Особливості розвитку абсолютної інсулінової недостатності у хворих на цукровий діабет 2 типу та обґрунтування диференційованої терапії

Практичне значення одержаних результатів. Результати вивчення генеалогічної інформації хворих на ЦД 2 типу дозволяють виділити пацієнтів групи ризику раннього розвитку абсолютної інсулінової недостатності, які мають двох та більше родичів, хворих на діабет. Крім того, наявність в анамнезі судинних катастроф, а саме інфаркту міокарда, дозволяє також прогнозувати більш ранній розвиток абсолютної інсулінової недостатності. Хворим групи ризику доцільно додатково призначати інсулінотерапію на етапі неефективності лікування метформіном з метою подовження періоду функціонування панкреатичних β-клітин. Хворим на ЦД 2 типу з низькою концентрацією С-пептиду, що отримують терапію пероральними цукрознижуючими препаратами, доречно призначати курси тимчасової інсулінотерапії для диференціації станів відносного та абсолютного дефіциту інсуліну. Удосконалені клінічні підходи до лікування хворих на ЦД2 типу дозволять ефективно та своєчасно загальмувати розвиток абсолютної інсулінової недостатності та прогресування ускладнень захворювання, поліпшити якість життя хворих.

Основні результати досліджень упроваджені в роботу клініки ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Академії медичних наук України» м. Харкова; Рівненського обласного ендокринологічного диспансеру; ендокринологічного відділення міської лікарні №4 Маріупольського управління охорони здоров’я; ендокринологічного відділення Сумської обласної клінічної лікарні; КУ «Обласний клінічний ендокринологічний диспансер» Запорізької обласної ради.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведено патентно-інформаційний пошук. На основі аналізу літератури спільно з науковим керівником визначено напрямок, мету і завдання дослідження. Автор самостійно проводила обстеження хворих, готувала матеріал біологічних рідин для біохімічних та імуноферментних досліджень, провела статистичний аналіз отриманих даних та проаналізувала результати дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено та обговорено на Всеукраїнській науково – практичній конференції молодих учених і спеціалістів «Від фундаментальних досліджень до медичної практики» (Харків, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Ендокринна патологія у віковому аспекті» (Харків, 2007) та науково-практичній конференції з міжнародною участю «Фундаментальна та клінічна ендокринологія: проблеми, здобутки, перспективи» (Сьомі Данилевські читання) (Харків, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з яких 4 статті (2 самостійних та решта у співавторстві) у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 3 роботи у матеріалах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 157 сторінках машинописного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел, який містить 234 посилання та складає 25 сторінок.Дисертацію проілюстровано 36 таблицями та 25 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У дослідження було включено 205 осіб, хворих на ЦД 2 типу. Вік хворих коливався від 50 до 80 років.

Залежно від клінічних симптомів захворювання, глікемії натще та постпрандіальної, рівня глікозильованого гемоглобіну, глюкозурії, визначали ступінь компенсації ЦД. У якості лабораторних показників глікемічного контролю використовували критерії EuropeanDiabetesPolicyGroup(1999), а саме: компенсація (глікемія натще (4,4-6,1) ммоль/л, постпрандіальна (4,4-8,0) ммоль/л, глікозильований гемоглобін менше 6,5%, аглюкозурія), субкомпенсація (глікемія натще менше чи дорівнює 7,8 ммоль/л, постпрандіальна менше чи дорівнює 9,5 ммоль/л, глікозильований гемоглобін менше чи дорівнює 7,5%, глюкозурія менше чи дорівнює 0,5%) та декомпенсація (глікемія натще більше 7,8 ммоль/л, постпрандіальна більше 9,5 ммоль/л, глікозильований гемоглобін більше 7,5%, глюкозурія більше 0,5%).

Пацієнтів було розподілено на дві групи, співставні за статтю, віком та тривалістю ЦД. Критерієм включення до першої групи була ефективна пероральна цукрознижуюча терапія, при цьому тривалість її становила не менше 15 років.

До другої групи увійшли хворі, які отримували інсулінотерапію, розпочату у зв’язку з декомпенсацією вуглеводного обміну. Тривалість періоду ефективної пероральної цукрознижуючої терапії в цих осіб була меншою за 15 років. Критерієм виключення був початок інсулінотерапії у зв’язку з розвитком судинних катастроф, трофічних поразок нижніх кінцівок, планових хірургічних втручань, розвитку пізніх ускладнень ЦД.

З 205 осіб клінічне обстеження було проведено 65 хворим на ЦД 2 типу. До першої групи увійшли 34 пацієнти (13 чоловіків та 21 жінка) з легким (один хворий), середньої важкості (31 хворий) та важким (2 хворих) перебігом ЦД, що отримували дієтотерапію та терапію пероральними цукрознижуючими препаратами – похідними сульфонілсечовини (глібенкламідом, гліклазидом, глімепіридом) у вигляді монотерапії або в комбінації з метформіном. До другої групи увійшов 31 хворий на ЦД 2 типу з інсулінозалежністю (14 чоловіків та 17 жінок). Чотирнадцять осіб мали середню важкість захворювання, 17 пацієнтів – важкий ЦД. Усі обстежені мали ускладнення основного захворювання. Найчастішою супутньою патологією були гіпертонічна хвороба та ішемічна хвороба серця. Гіпертонічну хворобу мали 28 осіб (82,3%) з І групи та 27 осіб (87,1%) з ІІ групи. На ішемічну хворобу серця страждали по 30 пацієнтів з кожної групи (88,2 % хворих І та 96,8 % хворих ІІ групи).

Обстеження включало аналіз скарг, ретельне вивчення анамнезу захворювання, визначення антропометричних показників (зріст, маса тіла, індекс маси тіла, обсяг талії, обсяг стегон), аналіз загальноклінічних, біохімічних та імунологічних показників, проведення генеалогічного та молекулярно-генетичного обстеження. Наявність та ступінь ожиріння визначалися за індексом маси тіла згідно з критеріями ВООЗ (2000). Тип ожиріння оцінювався за загальноприйнятим індексом обсяг талії/обсяг стегон (ОТ/ОС): абдомінальний тип ожиріння визначався у жінок при значенні індексу ОТ/ОС більше, ніж 0,85; у чоловіків – більше, ніж 0,9. При цьому значення обсягу талії, характерні для метаболічного синдрому, визначались за критеріями NCEP-ATPIII(2001): більше 89 см для жінок та більше 102 см для чоловіків.

Дисліпідемію діагностували при перевищенні ліпідних рівнів ризику, а саме: концентрація в сироватці крові тригліцеридів (ТГ) 1,7 ммоль/л, загального холестерину (ЗХС) 5,2 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) менше 1,2 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) 2,6 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) 0,8 ммоль/л (AmericanDiabetesAssociation, 2000).

Концентрацію глюкози в крові визначали глюкозооксидазним методом за допомогою ферментативного аналізатора глюкози “Ексан-Г” (Литва), середньодобову глікемію розраховували як середній показник глікемії протягом доби. Зразки венозної крові забирали в кожної особи після 12-годинного голодування. Глікозильований гемоглобін визначали фотоколориметричним методом (Parker K.M. et al., 1981), концентрації ЗХС, ЛПВЩ, ТГ – ферментативним методом. Концентрацію ЛПНЩ, ЛПДНЩ та коефіцієнт атерогенності (КА) обчислювали за загальноприйнятими формулами (Климов А.Н., 1999). Концентрацію С-пептиду досліджували за допомогою імуноферментного набору для кількісного визначення останнього в сироватці крові (C-peptideELISAEIA-1293 DRGInstrumentsGmbH, Germany). Діапазон нормальних значень для даного набору становив 0,5-3,2 нг/мл. ІСА визначали за допомогою імуноферментного тесту для якісного визначення циркулюючих антитіл в сироватці крові людини Isletest-ICA, “BIOMERICA”. Результат вважали позитивним, якщо оптична щільність дорівнювала або перевищувала значення точки відсікання (0,25), а негативним, – якщо була нижче за 0,25.

Збір генеалогічної інформації проводили шляхом особистого опитування згідно з рекомендаціями ВООЗ. Сімейне накопичення ЦД серед родичів першого та другого ступеня спорідненості вивчено у 160 хворих на ЦД 2 типу з абсолютною інсуліновою недостатністю та 45 пацієнтів з ЦД 2 типу з відносною інсуліновою недостатністю (тривалою ефективною пероральною цукрознижуючою терапією).

Визначення поліморфізму С→Т1858Т гену PTPN22 (дослідження алельних варіантів цього гену) при ЦД 2 типу було проведено у 52 пацієнтів (36 хворих на ЦД 2 типу за наявності відносної інсулінової недостатності та у 16 хворих на ЦД 2 типу з інсулінозалежністю). За дозволом М.І. Федець для проведення порівняльного аналізу було використано її дані щодо розповсюдження алелей С та Т гену PTPN22 серед здорових та хворих на ЦД 1 типу мешканців міста Харкова (Федець М.І. та співавт., 2006). Визначення поліморфізму проводилось в ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського Академії медичних наук України» шляхом виконання полімеразної ланцюгової реакції та рестриктного аналізу за умов, викладених у роботах ZhengW. (ZhengW., 2005), сумісно зі старшим науковим співробітником лабораторії патофізіології та медичної генетики к.б.н. С.А. Штандель.

При статистичному аналізі даних перевірку розподілу кількісних ознак на відповідність закону Гаусса проводили, розраховуючи показники асиметрії та ексцесу. Однорідність груп визначали за середніми величинами та дисперсіями. Порівняння часток проводили за допомогою критерію Фішера. Для статистичної оцінки розходжень, що спостерігалися між емпіричними та теоретичними частотами варіаційного ряду, використовували критерій χ² . Зв’язок між кількісними нормально розподіленими показниками оцінювали за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона. Для визначення зв’язку між якісною ознакою з двома варіантами та кількісною ознакою використовували бісеріальний коефіцієнт кореляції (Лакин Г.Ф., 1990). Асоціацію захворювання зі статтю визначали за допомогою тетрахоричного показника зв’язку. Порівняння груп за кількісними ознаками, що нормально розподіляються, проводили за допомогою критерію Ст’юдента. Для порівняння декількох груп використовували однофакторний дисперсійний аналіз (Плохинский Н.А., 1970). Для визначення типу дисліпідемії проведено факторний аналіз (Дюк В., 1997).Висновок про силу зв’язку між генетичними маркерами та захворюванням робили на підставі розрахунку показника відносного ризику (RR), який показує, у скільки разів специфічність ДНК, що тестована на роль маркера, частіше (рідше) зустрічається в одній із груп, порівняно з іншою (ArmitageP.etal., 1994). Перевірку статистичних гіпотез проводили на рівні значущості 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. На першому етапі дослідження проведено клініко-анамнестичне обстеження хворих на ЦД 2 типу за умов відносної (І група) та абсолютної (ІІ група) інсулінової недостатності. При вивченні анамнезу захворювання розглянуто стан вуглеводного обміну на момент постановки діагнозу. Виявлено, що у більшості обстежених хворих глікемія не перевищувала 11,0 ммоль/л (в середньому (9,65±0,2) ммоль/л). За таких умов не визначено залежності швидкості еволюції ЦД 2 типу від рівня виявленої на момент маніфестації захворювання глікемії. Таким чином, помірна виразність гіперглікемії (в межах (7,0-11,0) ммоль/л) під час постановки діагнозу ЦД має обмежену інформативність для передбачення швидкості формування у хворого абсолютної інсулінової недостатності. При аналізі особливостей попередньої терапії пацієнтів не визначено залежності між тривалістю періоду відносної інсулінової недостатності та видом пероральних цукрознижуючих препаратів, що були призначені хворим. Вивчення анамнезу обстежених пацієнтів виявило, що тривалість періоду від початку захворювання до моменту призначення інсулінотерапії або до моменту обстеження (у групі хворих з відносною інсуліновою недостатністю) не визначалася фактом дотримання хворими рекомендацій лікаря щодо дієтичного режиму та лікування. Тобто тривалість періоду відносної інсулінової недостатності не залежала від комплаєнтності хворих.

Як відомо, дисліпідемії майже завжди супроводжують ЦД, посилюючись за наявності надлишкової ваги. За результатами вивчення особливостей ліпідного обміну хворих на ЦД 2 типу, залежно від ступеня інсулінової недостатності, було побудовано факторні моделі, які виявили наявність в обох групах хворих дисліпідемій ІІ-а та ІV типу (ВООЗ). У ІІ групі також виділено присутність гіпоальфахолестеринемії, яка є самостійним чинником ризику атеросклерозу (Клімов А.М. і співавт., 1999). Для візуальної оцінки показників ліпідного спектру було побудовано діаграми частот виявлення відхилень показників ліпідного спектру від нормативних значень (Рис. 1).

Рис. 1. Частота виявлення відхилень показників ліпідного спектру від нормативних значень у хворих І та ІІ груп

Слід зауважити, що хворі на ЦД 2 типу відрізнялись між собою за рівнем ЛПДНЩ (від нормальних до підвищених значень), при цьому він зростав зі збільшенням ваги. Коефіцієнт атерогенності змінювався, залежно від індексу маси тіла, лише у підгрупі хворих на ЦД 2 типу з нормальною вагою: у таких хворих значення КА зростало пропорційно збільшенню індексу маси тіла.

На підтвердження даних епідеміологічних досліджень про незалежний вплив гіперглікемії на ризик серцево-судинних катастроф у проведеній роботі виявлено кореляцію між рівнем глюкози крові натще та показниками атерогенних фракцій ліпідів (зокрема, ЗХС та ТГ). Указаний зв’язок в більшості випадків мав лінійний характер, збільшуючи ступінь атерогенності в міру збільшення глікемії. Незважаючи на відсутність розходжень у виразності діабетичної дисліпідемії за умов відносної та абсолютної інсулінової недостатності, у дослідженні виявлено суттєву залежність наявності в анамнезі судинних катастроф, а саме інфаркту міокарда, з наступним розвитком абсолютної інсулінової недостатності. Так хворі на ЦД 2 типу з розвинутою інсулінозалежністю більш ніж у чотири рази частіше, порівняно з хворими за умов відносної інсулінової недостатності (25,8 та 5,9% хворих відповідно, р=0,05), вказували на перенесений ними інфаркт міокарда. Це доводить украй важливе значення вивчення анамнезу пацієнтів, бо виявлення перенесених хворим гострих серцево-судинних станів свідчить на користь швидкого розвитку у нього абсолютної недостатності ендогенного інсуліну.

Стратегію подальшої терапії хворих на ЦД 2 типу багато в чому визначає рівень С-пептиду. При аналізі функціональних резервів підшлункової залози було виявлено зниження вмісту С-пептиду у хворих обох груп (0,43±0,06 нг/мл в І групі та 0,35±0,04 нг/мл у ІІ групі, р>0,05). Враховуючи відсутність достовірної різниці між середніми концентраціями С-пептиду у групах хворих з ефективною пероральною цукрознижуючою терапією та з інсулінотерапією, було проаналізовано стан компенсації вуглеводного обміну у пацієнтів обох груп. У хворих ІІ групи дана ситуація є закономірною, оскільки має місце абсолютна інсулінова недостатність. Виявлено, що, незважаючи на задовільні показники глікемії натще (6,3±0,24 ммоль/л), постпрандіальної (6,7±0,27 ммоль/л) та середньодобової глікемії (6,5±0,21 ммоль/л) у хворих І групи (тобто у хворих у стані ВІН), рівень глікозильованого гемоглобіну у них (7,7±0,26%) свідчить про відсутність компенсації вуглеводного обміну протягом попередніх трьох місяців. Останнє здатне викликати тимчасове зниження концентрації С-пептиду завдяки глюкозотоксичності. Для перевірки цього твердження 16 пацієнтам із низьким рівнем С-пептиду, випадково обраним із І групи, було призначено тимчасову інсулінотерапію (Рис. 2).

Концентрація С-пептиду, нг/мл

*

**

Рис. 2. Концентрація С-пептиду в динаміці спостереження у хворих І групи:

* - достовірність різниці між показниками в динаміці спостереження (р<0,001);

**- достовірність різниці між показниками в підгрупах хворих з позитивною динамікою та відсутністю динаміки С-пептиду через 1 місяць спостереження (р<0,001)

Після досягнення глікемічної компенсації через один місяць спостереження (глікемія натще (6,1±0,22) ммоль/л, постпрандіальна глікемія (6,5±0,25) ммоль/л, середньодобова глікемія (6,3±0,22) ммоль/л, добова аглюкозурія) концентрація С-пептиду у 13 хворих достовірно збільшилася (з 0,32±0,04 до (3,52±0,24) нг/мл, р<0,001) та сягала нормальних значень, в той час як у трьох хворих не спостерігалося динаміки С-пептиду (0,20±0,06 та (0,30±0,05) нг/мл, відповідно, р>0,05), що свідчить про абсолютну інсулінову недостатність. Вищеозначене дозволяє рекомендувати введення в клінічну практику методу тимчасової інсулінотерапії в якості тесту для диференціації станів відносного та абсолютного дефіциту інсуліну. Даний тест є інформативним у випадку виявлення зниженої концентрації С-пептиду на фоні декомпенсації вуглеводного обміну у хворих на ЦД 2 типу.

Попередні дослідження зарубіжних та вітчизняних учених стосувалися дерматогліфічних та молекулярно-генетичних маркерів, що визначають ступінь інсулінової недостатності за умов ЦД 2 типу. Водночас аналіз дерматогліфічного рисунку, на жаль, не здобув належного рівня поширеності, а молекулярно-генетичні дослідження є достатньо складними та багатовитратними, що обмежує їх застосування в рутинній медичній практиці. Серед простих методів, які можуть використовуватися будь-яким лікарем, на другому етапі дослідження було проведено аналіз родоводів хворих.