Реферат: Особливості використання рентгенконтрастних речовин
Значення в’язкості (cP) та осмолярності (mOsm/kg H2 O) приведені для концентрації йоду 300 мг/мл. + Для солей натрію
++ Для меглуминових солей.
Рис.1. Трансформація іонного мономеру в неіонний.
У воді іонні контрастні речовини розпадаються на електричне заряджені частини-іони. Позитивно заряджений іон може бути іоном натрію або меглубіну. Негативно заряджений іоном являється бензол, зв’язаний з трьома атомами йоду та негативно зарядженою карбоксильною групою. Іонні контрастні речовини розчиняються в воді тому що позитивні та негативні іони притягуються полюсами молекул води. Подібно до молекул води неіонні контрастні речовини електричне нейтральні. Неіонні контрастні речовини розчиняються у воді, оскільки вони містять полярні групи (ОН-групи, гідроксильні групи), котрі мають нерівномірне розподіл електричних зарядів з залишковими електронами навколо атомів кисню (що утворюють негативні полюси) та недостача електронів навкруги атомів водню (що формує позитивні полюси). Електричні полюси ОН-груп контрастної речовини притягуються к електричним полюсам молекул води. Таким чином досягається розчинність у воді. Єдиним бажаним впливом контрастних речовин являється ослаблення рентгенівського випромінювання. Весь іншій вплив контрастних речовин на організм, незалежно від того, визивають вони клінічні чи лабораторні симптоми чи ні, являються небажаними. Якщо такий вплив визивають зміни, що спостерігаються в лабораторних аналізах, чи клінічні симптоми, то їх називають побічними реакціями. Для досягнення високої розчинності в воді були отримані різні хімічні структури. В результаті цього з’явились контрастні речовини з різною токсичністю.
Різні типи контрастних засобів
Іонні мономерні контрастні засоби.
1. Іонні димерні контрастні засоби.
2. Неіонні мономерні контрастні засоби.
3. Неіонні димерні контрастні засоби.
Оскільки здатність атому йоду ослабляти рентгенівські промені не залежить від молекули органічної сполуки, з якою він хімічно зв’язаний, то порівняння побічних ефектів, токсичності, осмолярності, в’язкості чи вартості контрастних засобів повинно здійснюватися в еквівалентних йоду кількостях та концентраціях.
2. Фармакокінетика контрастних засобів
Усі представлені вище чотири групи контрастних засобів мають високу розчинність у воді та низьку зв’язуваність з протеїнами плазми. Вони розподіляються почти виключно у позаклітинному просторі та незначно – в внутріклітинному просторі. Розмір молекул дозволяє їм проходити крізь клубочки нирок. Вони дуже слабо реабсорбуються чи виділяються клітинами ниркових канальців та виділяються із нирок подібно інуліну.
Після швидкого внутрішньовенного болюсного введення контрастного засобу воно практично нерозчиненим досягає серця, де змішується з кров’ю, і такий болюс «кров-контрастна речовина» проходить крізь судинне русло легень та досягає лівих долей серця, а також аорти та її гілок. Відбувається швидка дифузія контрастного засобу із крові через капілярні мембрани головним чином в міжклітинний простір. На перших хвилинах після болюсної ін’єкції контрастний засіб відображає розподіл крові та кровоносних судин у тілі. Цей факт дає можливість виявити некротичні пухлини та кісти, котрі не васкуляризовані і тому містять меншу кількість суміші крови з контрастним засобом, чим навколишні нормальні тканини. Аналогічно в цей же період можна виявити гиперваскуляризовані пухлини та запальні процеси, тому що вони містять більшу кількість суміші крови з контрастним засобом, чим нормальні, менш васкулярізовані тканини.
В головному мозку інтактний гемато-енцефалічний бар’єр перешкоджає проникненню контрастного засобу з крові до мозкової паренхіми. У ділянках, де цей бар’єр пошкоджено пухлиною або запаленням, контрастний засіб потрапляє з крові до мозку. Отже, такі ділянки виявляються у ході комп’ютерної томографії з контрастним посиленням як такі, де концентрація контрастного засобу порівняно з оточуючою нормальною мозковою паренхімою більша.
Реакції на контрасті засоби представляють собою загальну реакцію організму, обумовлену як токсичною, так і алергічною дією препарату. Гострі (ранні) побічні реакції – це реакції, які проявляються протягом 1 години. Патофізіологія гострих загальних побічних реакцій на контрастні речовини поки не зовсім зрозуміла та, ймовірно, є багатофакторною. Більшість сповільнених реакцій проявляється протягом 5-15 хвилин після введення контрастних речовин. Пізні побочні реакції - це реакції, які проявляються через 1годину-7 діб після введення контрастної речовини.
Гострі реакції поділяють на легкі, середньої тяжкості та тяжкі. За інтенсивністю клінічних проявів реакції на контрастні засоби можуть бути поділені на:
- легкі (немає необхідності в лікуванні);
- середньої тяжкості (необхідне лікування, але немає потреби в реанімаційних заходах);
- тяжкі (лікування є життєво необхідним, потрібні реанімаційні заходи).
Реакція легкого ступеня . При введенні в кров йодованого контрастного засобу пацієнт відчуває жар в голові чи в усьому тілі, сухість та металевий присмак в роті. Іноді пацієнт скаржиться на болі по ходу вени, легке запаморочення, невелику нудоту, нестачу повітря, починає кашляти чи чихати. Ці симптоми швидко проходять та спеціального втручання не потребують. Посилення цих ознак, приєднання до них гіперестезії, почуття повзання мурашок в кінцівках, в котру вводять препарат, збліднення шкіри, почуття свербежу сліду розглядати як передвісник алергічної реакції. Якщо подібна картина виникає до закінчення введення контрастного засобу, необхідно припинити ін’єкцію, залишивши голку в судині, приготовити для ін’єкції адреналін та преднізолон. Якщо реакція з’явилася після видалення голки із вени, то вище місця ін’єкції слід наложити гумовий джгут, тому що в іншому випадку вени мають спастися і буде тяжко виконати необхідні вливання. Легкі реакції включають почервоніння лиця, нудоту, біль в руках, свербіж, блювоту, головний біль та легку кропивницю. Звичайно вони протікають легко, тривають недовго, проходять самостійно та не потребують специфічного лікування, за виключенням прийому антагоністів Н1-рецепторів для лікування кожного свербежу.
Реакція середньої тяжкості . У пацієнта з’являються сильна нудота, блювота, чихання та нежить, сльозоточивість, озноб, свербіж, кропивниця, ангіоневротичний набряк. Перша допомога виражається в підшкірному введені адреналіну, внутрішньовенному введені димедролу, преднізолону, дачі кисню. Реакції середнього ступеня тяжкості включають більшу вираженість цих симптомів, помірне зниження артеріального тиску та бронхоспазм, дифузну кропивницю та еритему, набряк обличчя середньої тяжкості, вагусні реакції. Пацієнтів потрібно лікувати та спостерігати для попередження подальших ускладнень, однак, клінічна ситуація не є настільки серйозною. Адекватне лікування може бути проведено в рентгенівському відділені без переміщення пацієнта в палату інтенсивної терапії.
Тяжка реакція . Анафілактичний шок . Розвивається бурхливо, як правило, в перші 5-10 хвилин після ін’єкції контрастного засобу та потребує негайного лікарського втручання. Симптоми тяжкої реакції: різке падіння артеріального тиску, блідніть шкіряних покривів, неспокій, запаморочення, нудота, втрата свідомості, затруднення дихання, судороги. У всіх випадках тяжких реакцій одночасно з початком надання першої допомоги необхідно викликати реанімаційну бригаду. Перша допомога полягає у внутрішньовенному введені адреналіну, гідрокортизону, супрастину, подачі кисню. Тяжкі реакції включають в себе виражені прояви усіх симптомів, що спостерігаються при легкому та середньому ступеню. Це тяжка артеріальна гіпотензія, тяжкий бронхоспазм, анафілактоїдная реакція, набряк легень, набряк гортані, тяжкі порушення серцевого ритму та блокада серця, серцево-судинний та легеневий колапс, конвульсії, втрата свідомості. Пацієнти потребують невідкладного інтенсивного лікування та транспортування в палату інтенсивної терапії. Серйозні або фатальні реакції на контрастні речовини є непередбачуваними, але надзвичайно рідкими. Анамнез серйозних реакцій на контрастні речовини, бронхіальна астма чи алергія на багато речовин підвищують частоту серйозних реакцій у 5 разів.
Трийодовані контрастні засоби з коефіцієнтом 1,5 визивають легкі реакції у 10% пацієнтів, тяжкі реакції - з частотою 1:900-1:3000, а доля смертельних випадків складає 1:50000. Нові низькоосмолярні контрастні засоби, особливо неіонні, володіють меншим ризиком псевдоалергічних реакцій. До цього часу невідомі точні механізми, що стоять за реакціями на контрастні засоби. На сьогодні вважається, що вони в більшості випадків не є наслідком реакції антиген-антитіло та не викликані присутністю атомів йоду в молекулах контрастного засобу.
3. Лікування побічних реакцій на рентгенконтрастні речовини
Судинні вагусні реакції (падіння артеріального тиску, брадикардія) лікуються поміщенням хворих в положення Тренделенбурга та внутрішньовенним введенням рідини (фізіологічний, чи розчин Рінгера). Якщо зниження артеріального тиску утримується, необхідно ввести внутрішньовенне 0,5-1 мг атропіну. Нижче представлена схема лікування реакцій на контрастні засоби. Симптоми цих реакцій лікуються однаково, незалежно від того, мають вони алергічну чи псевдоалергічну етіологію.
1. Гостра алергічна реакція (кропивниця чи/та набряк Квінке, іноді в поєднанні з головним болем, блювотою, болем в животі, діареєю, астмою, кон’юнктивітом, ринітом).
Лікування:
1) Адреналін 0,5мг (1мг/мл) підшкірно,