Реферат: Отморожение: патогенез, патологическая анатомия, клиническая картина и течение

Клиническая картина и течение. Отморожения, классифицируют по периоду, по степени и по этиологии. В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холода в области поражения, покалыванию и жжению, затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие во многих случаях узнают о наступившем отморожении от встречных людей, замечающих характерный белый цвет кожи отмороженного участка тела. Кроме побеления кожных покровов, в некоторых случаях наступает их посинение (мраморная окраска), а также окоченение области отморожения. Ни глубины некроза, ни его распространения по площади в этом периоде точно определить нельзя, но известно, что чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушения тканей, обнаруживаемые после согревания отмороженных участков тела.

До 40-х годов 20 в, считалось, что отмороженные конечности в скрытом периоде хрупки и легко ломаются при неосторожном прикосновении к ним, в частности при попытках массажа. Предполагалось также, что отморожения сопровождаются гемолизом. Однако конкретных фактов хрупкости отмороженных пальцев, ушных раковин пли других участков тела не описано пи в литературе прошлых лет, ни в современной литературе. Экспериментальная проверка, проведенная в последнее время, не подтвердила сообщений о хрупкости тканей при отморожении. Вероятно, что суждения о повышенной хрупкости отмороженных конечностей исходили из представления об отморожении как оледенении тканей, весьма распространенного в прошлом. Не подтвердились в эксперименте и при проверке в клинике также и сообщения о гемолизе при отморожении.

В периоде после согревания отмороженных участков тела, или так наз. реактивном периоде, начинают развиваться признаки некроза и симптомы реактивного воспаления. Требуется не менее 5—7 дней для того, чтобы определить более или менее точно границы некроза как по протяжению, так и в глубину. Приблизительно к 10—15 дню становится возможной классификация отморожений по степени, т. е. по глубине омертвения тканей. Старая классификация Зонненбурга, в которой отморожения подразделены на три степени, все более выходит из употребления, поскольку при ней не выделяется в отдельную группу отморожений с повреждением костей, что существенно для организации лечения отморожения, в частности на воине.

Отморожение 1 степени. Скрытый период занимает наиболее короткий срок, а падение тканевой температуры невелико. Объективно кожа отмороженной области синюшна, иногда появляется характерная мраморная окраска покровов. Макроскопически не определяется никаких признаков некроза, нет пузырей.

Отморожение 2 степени. Продолжительность скрытого периода больше. Границы омертвения кожи в глубину проходят в роговом и зернистом или в самых верхних слоях сосочково-эпителиального слоя. Характерны пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Пузыри могут возникать и через несколько дней после согревания отмороженных участков тела (вторичные пузыри). Дно пузырей составляет обнаженный сосочково-эпителиальный слой кожи, покрытый фибрином, чувствительный к аппликации спирта и к механическому раздражению. Поскольку при отморожении 2 степени не повреждается зародышевый эпителий, в исходе его при асептическом точении всегда наблюдается полное восстановление нормального строения кожи. Сошедшие ногти отрастают вновь, грануляции и рубцы не развиваются.

Отморожение 3 степени. Продолжительность скрытого периода и падение тканевой температуры соответственно увеличиваются. Граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы или па уровне подкожной жировой клетчатки. Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно пи к аппликации спирта (отрицательная спиртовая проба), ни к механическому раздражению. Гибель всех эпителиальных элементов кожи, в т. ч. и ее органоидов, является причиной развития грануляции и образования рубцов в исходе отморожения. Сошедшие ногти вновь либо не отрастают вовсе, либо вырастают деформированными.

Отморожение 4 степени. В зависимости от величины участка отморожения продолжительность скрытого периода и степень падения тканевой температуры могут колебаться весьма существенно. Границы омертвении проходят на уровне пястных, плюсневых и других суставов либо на протяжении диафизов костей. Дистально от этой границы наступает тотальный некроз всех тканей. В клинической течении развиваются мумификация или влажная гангрена. Окончательная демаркация некроза наступает в первые две недоли; если же граница омертвения проходит по диафизам костей, этот срок может затянуться до 2—3 месяцев и более. В последнем случае по линии демаркации возможны патологические переломы костей. При отморожении всех степеней развивается отек (диффузный инфильтрат), тем больший, чем тяжелее отморожение.

Диагноз отморожения, поставленный в соответствии с приведенной классификацией, включает в себя характеристику глубины и распространения омертвения тканей по площади и в глубину. Это дает возможность классифицировать отморожение 4 степени в широком диапазоне, например от отморожения концевых фаланг до отморожения отдельных участков стопы, кисти и их тотального поражения. Наиболее тяжелые изменения обычно наблюдаются в дистальных частях отмороженной конечности, а в проксимальных имеются признаки более легких отморожений. Так, например, отморожение 4 степени, как правило, сочетаются с отморожениями 3 и 2 степени. При отморожении 3 степени всегда есть признаки отморожения 2 и 1 степени.

Отморожения первых трех степеней протекают только в коже, чем определяется относительная легкость их клинического течения. Дифференцирование отморожение различных степеней в первые дни реактивного периода обычно нелегко. Опыт показал, что распознанные в начале отморожения 2 и 3 степени в дальнейшем протекают часто, как отморожения более глубокие. В других случаях диагноз отморожения 3 и 4 степени при дальнейшем наблюдении меняется, и оно распознается как более легкое. Чем проксимальнее расположена граница демаркации некроза, тем более вероятно отморожение 4 степени. При демаркации, проходящей по линии плюснефалангеальных сочленений, как правило, омертвевают пальцы стопы; при демаркации на уровне сустава Лисфранка некротизируется вся дистально расположенная часть стопы. В реактивном периоде иногда трудно отличить клиническую картину отморожения от клинической картины ожогов. Возможно и сочетание у одного пострадавшего обеих термических травм.