Реферат: Перечень навыков врача-инфекциониста

Сущность серологических методов исследования состоит в определении роста титра анти­тел в сыворотке крови больного по отношению к из­вестному антигену, вводимому в серологическую реак­цию. В клинической практике чаще всего использу­ется РА (Видаля) и ее разновидности, РНГА, РСК.

Забор крови для серологического исследования вы­полняется так же, как и при посеве, но в отличие от последнего его лучше осуществлять самотеком, а не

шприцом. Для этого берут иглу с более широким про­светом и вводят в локтевую вену без шприца. В про­бирку собирают 3—5 мл крови. При таком сборе эритро­циты меньше травмируются и сыворотка крови реже бывает с явлениями гемолиза. После отстаивания и центрифугирования крови сыворотку с помощью пи­петки переносят в другую пробирку или эпиндорф и хранят в холодильнике при температуре +4 С до постановки реакции.

Поскольку иммунный ответ при большинстве инфек­ционных болезней развивается с 5—7-го дня, а макси­мальное нарастание антител происходит лишь в периоде реконвалесценции, серологические методы менее при­годны для ранней диагностики и используются глав­ным образом в целях ретроспективной расшифровки этиологии уже перенесенного инфекционного заболева­ния. Однако кровь для серологических исследований берется и в первые дни болезни, что в дальнейшем дает возможность наблюдать за нарастанием титра антител в динамике заболевания. Повторные сероло­гические исследования при бактериальных инфекциях производятся не раньше, чем через 5—7 дней. При ви­русных заболеваниях берутся «парные сыворотки» с интервалом 10—12 дней и при нарастании титра антител в 4 раза подтверждается диагноз предполагаемого заболевания.

С внедрением в практику методов ИФА, РИА и дру­гих диагностическая ценность серологических иссле­дований в острую фазу болезни значительно возросла.

Определение относительной плотности плазмы (крови) купросульфатным мето­дом. При некоторых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся дегидратацией (холера, сальмонеллезы и др.), возникает необходимость в проведении патогенетической терапии, направленной на воспол­нение имеющихся и продолжающихся потерь воды и электролитов (компенсаторная регидратация). Для определения объема вводимой жидкости можно пользо­ваться формулой Филлипса: 4 * 10³ ( D —1,025) XXР = V , где 4 • 10³ — коэффициент; D— относитель­ная плотность плазмы больного; 1,025 — относительная плотность плазмы в норме; Р — масса тела больного, кг; V — необходимый объем жидкости, мл.

Наиболее удобен для определения относительной плотности плазмы (крови) купросульфатный метод, 36 который можно использовать в любом лечебном учреж­дении. Для этого каплю крови или плазмы погружают в серию стандартных растворов медного купороса с плотностью 1016—1036, а цельной крови — 1036—1076. Каплю следует опускать с высоты 1 см над поверх­ностью раствора. Если капля сразу же всплывает, то ее плотность меньше плотности раствора, если тонет — больше, а если остается во взвешенном состоянии в те­чение 3—4 с, то плотность ее равна плотности рас­твора.

Постановка и учет реакции Шика. Реак­ция Шика указывает на наличие или отсутствие необ­ходимого уровня антитоксина в крови для защиты орга­низма от дифтерии. В настоящее время эта реакция применяется реже в связи с внедрением в практику более чувствительных методов (РПГА).

Реакцию Шика проводят привитым против дифте­рии детям с законченной вакцинацией и не менее чем с одной ревакцинацией. В возрасте 13 лет и старше реак­цию можно ставить и с неизвестным прививочным анамнезом. Состояние противодифтерийного иммуни­тета проверяют не ранее чем через 6 месяцев после последней ревакцинации и не ранее двух месяцев после перенесенного острого заболевания.

Реакцию Шика ставят также в коллективах, небла­гополучных по дифтерии, вновь прибывшим детям, когда нет сведений о прививках. Детям с отрицатель­ной реакцией Шика дополнительные прививки не де­лают. Дополнительные прививки независимо от иммун­ной прослойки в коллективе проводят детям с положи­тельной и сомнительной реакциями.

Результаты реакции Шика заносят в карту учета профилактических прививок (ф. 63) с указанием даты постановки и проверки реакции, серии токсина и инсти­тута, изготовившего токсин.

Для постановки реакции Шика используют разве­денный активный (негретый) дифтерийный токсин. В 0,2 мл содержится одна Шик-доза.

Для постановки реакции Шика должны применяться однограммовые (туберкулиновые), тщательно прове­ренные шприцы с точной градуировкой, не пропускаю­щие жидкость между стенками шприца и его поршнем.

Категорически воспрещается постановка реакции Шика в помещениях, где в этот день проводилась ревакцинация против туберкулеза, а также использовать шприцы, иглы и прочий инструментарий, приме­нявшиеся при иммунизации против туберкулеза.

Кожу на месте инъекции протирают ватой, смочен­ной 70 % этиловым спиртом. Токсин (0,2 мл) вводят внутрикожно в среднюю часть ладонной поверхности, как правило, левого предплечья. Введение производят медленно с известным напряжением, характерным для внутрикожного введения жидкости. Инъекцию делают под очень небольшим уклоном шприца к предплечью, почти параллельно поверхности кожи. Срез иглы дол­жен целиком войти в кожу и просвечивать через эпи­дермис. На месте инъекции должен образоваться бело­ватый, хорошо ограниченный пузырек (папула) диамет­ром около 1 см, имеющий вдавление на месте волосяных мешочков («лимонная корочка»). Этот пузырек (па­пула) рассасывается через 10—15 мин. Если при введе­нии токсина пузырек (папула) не образуется или слиш­ком быстро исчезает, это указывает на то, что инъекция сделана неправильно, глубоко и токсин, попавший под­кожно, может не вызвать реакции. Вследствие этого может быть получен неправильный результат.

Учет реакции производят через 72 или 96 ч. Резуль­таты оценивают следующим образом:

а) реакция Шика положительная, если на месте вве­дения токсина появляются краснота и инфильтрат.
Степень реакции обозначается: «+» — если краснота
имеет диаметр 1 —1,5 см, "++" — если 1,5—3 см,
«+++» — если больше 3 см;

б) реакция Шика отрицательная, когда на месте
введения токсина краснота и инфильтрат отсутствуют;

в) реакция Шика сомнительная, если краснота и
инфильтрат при введении токсина либо выражены не­
четко, либо при выраженной реакции диаметр красноты
равен примерно 0,5 см (обозначается «±»).

Противопоказания к постановке реакции Шика: спазмофилия, эпилепсия, гнойничковые заболевания, контакт с больными вирусным гепатитом, бронхиаль­ная астма.

Постановка внутрикожных аллергиче­ских проб. Одним из вспомогательных методов при диагностике ряда инфекционных заболеваний является аллергический, предусматривающий введение аллер­генов, которые представляют собой бесцветную проз­рачную жидкость, полученную путем гидролиза микроб­ной массы в кислой среде. Аллергические пробы основаны на повышенной чувствительности макроорганизма к возбудителю или его токсинам, специфичны и применяются для диагностики бруцеллеза, туляремии, токсоплазмоза, брюшного тифа, дизентерии, Ку-лихорадки, орнитоза и др. Преимущество этого метода перед другими в простоте и доступности выполнения в любых условиях.

В связи с малыми объемами препаратов, вводимых внутрикожно (0,1—0,2 мл), для постановки аллерги­ческих проб необходимо применять туберкулиновые шприцы. После дезинфекции поверхности кожи спир­том (средняя часть ладонной поверхности предплечья) иглу вкалывают в толщу кожи параллельно ее поверх­ности. Введение препарата начинают после того, как срез иглы, который должен быть обращен вверх, будет полностью введен в кожу. При правильном внутрикожном введении на месте инъекции образуется неболь­шой беловатый, четко очерченный и плотный на ощупь пузырек («пуговка»), имеющий вид лимонной корочки и исчезающий через 10—15 мин.

Внутрикожная аллергическая проба у больного, сен­сибилизированного к данному виду микроба или ток­сина, оценивается через 24 и 48 ч после введения аллер­гена, при этом учитываются размеры инфильтрата, а не гиперемии. Реакции делятся на резко положи­тельную (повышение температуры тела, регионарный лимфаденит, диаметр инфильтрата более 6 см), поло­жительную (общая реакция отсутствует, диаметр ин­фильтрата 3—6 см), слабо положительную (диаметр инфильтрата 1—3 см) и сомнительную (диаметр ин­фильтрата менее 1 см). Реакция считается отрицатель­ной, если после введения аллергена появляется покраснение кожи (без отека), которое обычно исче­зает в течение 1—3 ч. Пробы становятся положитель­ными, как правило, одновременно с серологическими реакциями или несколько раньше. Положительные внутрикожные пробы могут длительное время сохра­няться у переболевших инфекционным заболеванием и у привитых (при туляремии).

Техника поясничного прокола (спин­номозговой пункции). При многих заболева­ниях головного мозга и его оболочек как инфекцион­ного происхождения (менингококковая инфекция), так и неинфекционного (субарахноидальное кровоизлия­ние) в диагностических и лечебных целях производится спинномозговая пункция с последующим исследо­ванием ликвора.

Поясничный прокол субарахноидального простран­ства спинного мозга производится в положении боль­ного на боку или сидя. Тяжелобольных во избежание осложнений (вклинивание ствола мозга в большое за­тылочное отверстие и др.) следует пунктировать только лежа. При пункции в положении сидя больного нужно посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных су­ставах, опирались стопами на стул, а спина была мак­симально согнута в поясничном отделе.

Для определения места пункции палочкой с ваткой, смоченной йодом, проводят линию, соединяющую греб­ни подвздошных костей. Эта линия пересекает позво­ночник на уровне III или в промежутке между III—IV поясничными позвонками. Обычно делают вкол между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Кореш­ки конского хвоста, плавающие в жидкости, благодаря своей эластичности «уходят» от иглы, и она их не ранит. Обработав кожу йодом, а затем этиловым спиртом, берут иглу для люмбальной пункции (длина иглы при­мерно 9 см с мандреном) и вкалывают непосредствен­но над IV (V) поясничным позвонком. Иглу вводят так, чтобы она находилась в строго сагиттальной плоскости. Конец ее должен смотреть вверх, а тело скользить по остистому отростку IV позвонка. В момент прохождения твердой мозговой оболочки обычно ощущается харак­терное сопротивление, а затем провал, иногда хруст, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство.

При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением ликвора. Если игла вве­дена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец ее упрется в тело позвонка, в суставный отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от тело­сложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости иглу быстро вынимают, место вкола смазывают йодом и заклеивают стерильной салфеткой. После пункции, которую лучше произво­дить натощак, больной не менее 2 ч должен лежать на животе без подушек и сутки не вставать с постели. Во время пункции больной может почувствовать острую боль в ноге, вызванную уколом корешков конского хвоста. Эта боль вскоре проходит.

Нередко иглой ранят вены оболочек или венозные сплетения, вследствие чего вытекающая жидкость со­держит примесь крови, может вытекать даже чистая кровь. В этом случае пункцию следует прекратить. Никакой опасности это кровотечение не представляет. После пункции могут наблюдаться явления менингизма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда легкая ригидность затылочных мышц, которая насту­пает обычно на 2-й день и держится 3—8 дней. Это чаще всего обусловлено потерей ликвора в связи с вытека­нием его через пункционное отверстие, которое закры­вается спустя 3—4 дня.

Противопоказания к спинномозговой пункции: рез­ко выраженная гипертоническая болезнь и атеро­склероз, свежее оболочечное и мозговое кровоизлия­ние (по жизненным показаниям с большой осторож­ностью), опухоль задней черепной ямки (опасность вклинивания продолговатого мозга в большое затылоч­ное отверстие).